Маколкин В. И., Овчаренко си. Внутренние болезни: Учебник. 5-е изд., перераб. М16 и доп

Скачать 12.11 Mb.

Название	Маколкин В. И., Овчаренко си. Внутренние болезни: Учебник. 5-е изд., перераб. М16 и доп
страница	15/97
Тип	Учебник

1 ... 11 12 13 14 15 16 17 18 ... 97

HI

ночных приступах БА у лиц молодого возраста (у пожилых больных их применение нежелательно).

В настоящее время внутривенное введение эуфиллина не рекомендуется. Из препаратов теофиллина используют его пролонгированные формы (теопек, теотард, теобилонг).

Ингаляционные холинолитики — ипратропиум бромид (атровент) — имеют определенные преимущества перед р*₂-агонистами У ^ЛИП пожилого возраста. Атровент применяют также в комбинации с фенотеролом (беро-теком) под названием беродуал.

С учетом тяжести течения БА предлагается ступенчатая схема лечения заболевания с применением описанных выше средств (табл. 6).

*• Дополнительная патогенетическая терапия: 1) новое направление в лечении БА — применение антагонистов лейкотриеновых рецепторов — препарата аколата (зафирулакст) по 20 мг внутрь 2 раза в день, мон-телукаста по 10 мг 1 раз в день. Эти препараты особенно эффективны при «аспириновой астме» и «астме физического усилия»;

муколитические препараты в виде ингаляции (лазолван, флуимуцил) или таблеток (лазолван, флуимуцил, халиксол, мукалтин), назначают при вязкой, трудноотделяемой мокроте. .Хорошее секретолитическое действие оказывает горячее щелочное питье. Йодистые препараты (3 % раствор йо-дида калия по 1 столовой ложке 3—4 раза в день) следует назначать с осторожностью и помнить о возможной непереносимости препарата: слезотечение, ринорея, усиление бронхоспазма. Прием настоев и отваров трав в качестве муколитической терапии не рекоменуется;
антибактериальную терапию проводят при обострении воспалительного процесса в бронхолегочной системе у больных с инфекционно-зави-симой БА;
лечебная бронхоскопия под наркозом проводится в случае отсутствия эффекта от лекарственной терапии у больных при сопутствующем ка-тарально-гнойном и гнойном эндобронхите (местно вводят антибактериальные средства, предпочтение оказывают 1 % раствору диоксидина). При необходимости эндобронхиально вводят гидрокортизон;
антагонисты кальция (верапамил) ингибируют трансмембранный поток кальция, что ведет к уменьшению выхода медиаторных веществ из тучных клеток. Препараты показаны больным при сочетании БА с ишемиче-ской болезнью сердца и при астме «физического усилия»;
антимедиаторы имеют небольшое значение в лечении БА: а) анти-гистаминные препараты блокируют Н,-рецепторы, уменьшая действие гис-тамина на гладкую мускулатуру бронхов; б) антисеротониновые препараты (циннаризин) применяют лишь при лечении больных БА с четкими клиническими признаками гиперсеротонинемии (тахикардия, наклонность к поносам, гиперемия лица); в) ингибиторы калликреина — трасилол, кон-трикал (по 10 000 ЕД) — вводят внутривенно капельно при затянувшихся приступах БА. Используют также гепарин, улучшающий микроциркуляцию. В настоящее время применяют две генерации антагонистов Н,-рецеп-торов. Препараты первого поколения (димедрол, тавегил, супрастин, пи-польфен, диазолин) оказывают ряд нежелательных воздействий (сонливость, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи и т.д.), что резко ограничивает их применение. Препараты второго поколения — астемизол, лоратадин (эролин, кларитин), дезлоратадин (эриус), эбастин (кестин), фексофенадин (телфаст) и др. — лишены этих недостатков. Кроме того, эти препараты, помимо блокады Н,-рецепторов, в высоких дозах уменьшают выделение медиаторов из тучных клеток и базофилов. Комбинацию со-

блица 6. Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы GINA 2002*

Тля всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный ру'агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3—4 раз в день

Степень тяжести	Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания	Другие варианты лечения
Ступень 1 Интермиттируюшая	Нет необходимости	—
БА**
Ступень 2
Легкая персистирую-	Ингаляционный ГКС	Теофиллин замедленного
щая БА	(< 500 мкг БДП или эквива-	высвобождения, или
	лент)	Кромон, или Антилейкотриеновый препарат
Ступень 3
Персистирующая БА	Ингаляционный ГКС	Ингаляционный ГКС
средней степени тя-	(200-1000 мкг БДП или эк-	(500-1000 мкг БДП или
жести	вивалент) плюс ингаляцион-	эквивалент) плюс теофил-
	ный р₂-агонист длительного	лин замедленного высво-
	действия	бождения, или Ингаляционный ГКС (500-1000 мкг БДП или эквивалент) плюс пероральный р₂-агонист длительного действия, или Ингаляционный ГКС (>1000 мкг БДП или эквивалента), или Ингаляционный ГКС (500-1000 мкг БДП или эквивалент) плюс антилейкотриеновый препарат
Ступень 4
Тяжелая персисти-	Ингаляционный ГКС (>1000	—
рующая БА	мкг БДП или эквивалент) плюс ингаляционный (3₂-аго-нист длительного действия плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: Теофиллин замедленного высвобождения Антилейкотриеновый препарат Пероральный (3₂-агонист длительного действия Пероральный ГКС

_в _т 'З^ля всех ступеней: после достижения контроля за лечением БА и его сохранения бы vr^HHe ^Mec ^следУ^ет попытаться постепенно уменьшать поддерживающую терапию, что-Роля ^новить минимальный объем лечения, требующегося для поддержания этого конт-

лечен ^циенты ^с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны получать _Но"^и^ соответственно персистирующей БА средней степени тяжести (уровень доказатель-

82

Я-\

судосуживающего средства с лоратадином (псевдоэфедрина сульфат 120 мг и лоратадин 5 мг) — клариназе с успехом применяют (по 1 таблетке 2 раза в день) для лечения аллергических ринитов;

7) физиотерапевтические методы воздействия (массаж грудной клетки, специальный комплекс дыхательной гимнастики). Иглорефлексотерапия оказывает благоприятный эффект в комплексной терапии БА.

а Симптоматическая терапия. При лечении БА применяют: 1) корректоры иммунных нарушений — тималин, рибомунил, бронхомунал — назначают больным со склонностью к рецидивирующим инфекционным процессам органов дыхания, трудно поддающимся антибактериальной терапии; 2) экстракорпоральные методы — плазмаферез и гемосорбция, эффективные у больных атопической формой БА с широким спектром аллергенов при аутоиммунной БА; 3) психотропные средства (тианептин, рела-ниум и пр.); психотерапия — при выраженных невротических реакциях и гипервентиляционных расстройствах у больных БА; 4) противокашлевые препараты (тусупрекс, бромгексин, либексин) — при упорном кашле; при сухом надсадном кашле рекомендуются кодеин, дионин, стоптуссин.

Лечение больного БА в фазе ремиссии включает:

устранение контакта с аллергеном, исключение воздействия раздражителей слизистой оболочки бронхов;
специфическую гипосенсибилизацию (проводится при установленном аллергене);
неспецифическую гипосенсибилизацию (лечение гистоглобулином);
санацию очагов инфекции (как правило, оперативную);
ингаляционные ГКС в подобранных дозах;
бронхолитические препараты в подобранных ранее дозах, желательно длительного действия;
поддерживающие дозы интала (при его эффективности) или кетоти-фена;
иглорефлексотерапию;
постоянные занятия ЛФК и другие физиотерапевтические процедуры;
при наличии у больного аллергического риносинусита — эндона-зально ИГКС (назонекс, фликсоназа, альдецин, насобек);
санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, курорты с горным морским воздухом).

Обучение пациентов в программе лечения БА является одной из главных задач. Цель его — научить больного «жить с бронхиальной астмой», широко используя «партнерство» врача и больного в лечении заболевания. Пациенты, проходя занятия в «астмашколе», увеличивают объем знаний о сущности патологии, принципах лечения и самоконтроля. Знания закрепляются в процессе индивидуального общения врача и больного.

Прогноз. Прогноз при БА различный в зависимости от клинико-патоге-нетического варианта (при атопической БА он более благоприятный, чем при инфекционно-зависимой), тяжести и характера течения, эффективности терапии.

Отсутствие успеха от лечения обычно отмечается среди молодых пациентов. Это может происходить из-за небрежного отношения к приему противовоспалительных препаратов, невысокой степенью содружества с врачом или неадекватной оценкой БА как пациентами, так и медицинскими работниками.

Все больные БА должны постоянно находиться под наблюдением как терапевта, так и врача-аллерголога.

84

Профилактика. Первичная профилактика БА состоит как в лечении

больных в состоянии предастмы, так и в выявлении у практически здоро-

ых лиц с отягощенной наследственностью биологических дефектов, пред-

^в_{тавЛЯЮЩ}их угрозу возникновения БА (повышенная чувствительность к

яиетилхолину и др.).

Методы первичной профилактики должны включать устранение из окружающей больных среды потенциально опасных аллергенов, ирритантов и ггоугих факторов, которые могут привести к развитию болезни (гипоаллер-генная диета, запрещение курения, прекращение контакта с производственными вредностями, занятия физкультурой и пр.).

При лечении больных в состоянии предастмы необходимо санировать очаги инфекции, проводить терапию аллергической риносинусопатии, применять различные методы немедикаментозного лечения, включая игло-и психотерапию, ЛФК, баротерапию, санаторно-курортное лечение. Показано проведение специфической (при выявлении аллергена) и неспецифической гипосенсибилизации.

Плеврит

ПЛЕВРИТ — термин, которым обозначают воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата того или иного характера. Этим же термином называют процессы в плевральной полости, сопровождающиеся скоплением патологического выпота, когда воспалительная природа плевральных изменений не представляется бесспорной (карциноматозный плеврит).

Помимо плевритов, выпот встречается при гидротораксе (транссудат), хилотораксе (скопление лимфы). Эти понятия не следует подменять термином «плеврит», как неверно и употребление названия «адгезивный плеврит», включающий в себя необратимые (спаечные, рубцовые) изменения плевры — исход закончившегося воспаления.

Плеврит, как правило, не является самостоятельным заболеванием. Он представляет собой патологическое состояние, осложняющее течение различных процессов как в легких, так и, значительно реже, в прилежащих к плевре структурах (грудная стенка, средостение, диафрагма, поддиафраг-мальное пространство). Иногда плеврит может быть проявлением общих (системных) заболеваний, протекающих без отчетливого поражения соприкасающихся с плеврой тканей. В связи с этим достоверных сведений о частоте плевритов и смертности от них не существует, так как плевриты в большинстве случаев регистрируются под рубриками основного заболевания (туберкулез, пневмония, рак).

Этиология. Причины, ведущие к развитию болезни, разнообразны. Все плевриты по этиологии можно разделить на две большие группы: инфекционные, т.е. вызванные воздействием на плевру того или иного возбудителя, и неинфекционные (асептические), при которых воспалительный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов.

Причинами, приводящими к развитию плевритов инфекционной этиологи, являются:

бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, грамотрица-тельные палочки и т.д.);
вирусные, риккетсиозные и микоплазменные возбудители;
грибковые (кокцидиоидоз, бластомикоз), протозойные (амебиаз) и паразитарные (эхинококкоз) вобудители;

туберкулез (у 20 % больных плевритом);
сифилис, бруцеллез, брюшной и сыпной тиф, туляремия (крайне редко, но сопровождаются выпотом в плевральную полость).

Основными причинами плевритов неинфекционной этиологии служат: I. Опухоли (40 % всех плевритов): 1) первичные опухоли плевры (доброкачественные — локализованная мезотелиома и злокачественные — диффузная мезотелиома); 2) метастазы злокачественных опухолей в плевру; 3) лимфогранулематоз, лимфосаркома и другие лимфомы; 4) синдром Мейгса (плеврит и асцит при опухолях яичников).

П. Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит, ревматизм — крайне редко).

Травма и операционные вмешательства.
Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого.

V. Другие причины: панкреатит (так называемый ферментный плеврит), острые лейкозы, геморрагические диатезы (геморрагический плеврит), постинфарктный синдром Дресслера, периодическая болезнь и др.

1 ... 11 12 13 14 15 16 17 18 ... 97

	Чиркин В. Е. Конституционное право зарубежных стран: Учебник. 3-е изд., перераб и доп Конституционное право зарубежных стран: Учебник. — 3-е изд., перераб и доп. — М.: Юристъ, 2002. — 622 с		Крылова Г. Д. К85 Основы стандартизации, сертификации, метрологии:... К85 Основы стандартизации, сертификации, метрологии: Учебник для вузов. — 2-е изд., перераб и доп. — М.: Юнити-дана, 1999. 711 с....
	Комплекс заданий для практических (семинарских) занятий 2-е изд., перераб и доп Страхование: Комплекс заданий для практических (семинарских) занятий по дисциплине / сост. М. И. Филинова. 2-е изд., перераб и доп....		Богуславский М. М. Б74 Международное частное право: Учебник. 2-е изд., перераб и доп Рекомендовано Государственным комитетом Российской Федерации по высшему образованию в качестве учебника для студентов высших учебных...
	Учебника для студентов высших учебных Маркетинг: Учебник для вузов / Н. Д. Эриашвили, К. Ховард, Ю. А. Цыпкин и др.; Под ред. М26 Н. Д. Эриашвили. – 2-е изд., перераб...		Сборник руководящих документов по заповедному делу В. Б. Степаницкий. — 3-е изд., доп и перераб. — М.: Изд-во Центра охраны дикой природы, 2000. — 703 с
	Учебник содержит три раздела Практический курс английского языка. 2 курс : учеб для студентов вузов / (В. Д. Аракин и др.); под ред. В. А. Аракина. — 7-е изд,...		Учебник содержит три раздела Практический курс английского языка. 2 курс : учеб для студентов вузов / (В. Д. Аракин и др.); под ред. В. А. Аракина. — 7-е изд,...
	Справочник по делопроизводству [Текст] / М. В. Стенюков. 6-е изд.,... Делопроизводство в кадровой службе [Текст]. 4-е изд. М. Инфра-м, 2002. 223 с. (Б-ка журн. "Трудовое право Российской Федерации")....		Аннотация (тематическая структура лекционного курса) Аверьянов Л. Я. Социология: искусство задавать вопросы. Изд. 2-е, перераб и доп. М.: [Б. и.], 1998

Маколкин В. И., Овчаренко си. Внутренние болезни: Учебник. 5-е изд., перераб. М16 и доп

Похожие: