6.Оценка функции тройничного нерва.
Исследуют следующие рефлексы:
Конъюнктивальный - легкое прикосновение ваткой к конъюнктиве вызывает смыкание век
Корнеальный - прикосновение к роговице вызывает смыкание век
Нижнечелюстной - постукивание молоточком по подбородку при широко открытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей
При поражении ветвей тройничного нерва возникает резкое болезненное расстройство чувствительности в соответствующих зонах, болезненность при надавливании на точки выхода пораженных ветвей. При поражении двигательной составляющей нерва возникает паралич жевательных мышц на стороне поражения, гипотония, атрофия, смещение нижней челюсти в сторону поражения. При поражении нижнечелюстного нерва возникает расстройство чувствительности кожи подбородочной области (симптом Венсана).
7.Оценка функций лицевого нерва.
Обращают внимание на симметричность глазных щелей, положение бровей, равномерность лобных и носогубных складок, расположенность углов рта в покое, наличие тиков. При наличии и подергиваний дают задание наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки. При поражении лицевого нерва возникает паралич мимических мышц на стороне поражения, который характеризуется следующими симптомами: складки на лбу и носогубная складка сглажены, угол рта опущен, глазная щель расширена, не смыкается - заячий глаз; глазное яблоко отклонено кверху и кнаружи - симптом Белла; слезо- и слюнотечение, расстройства вкуса на передних 2/3 языка
8.Оценка функций языкоглоточного и блуждающего нервов.
Определяют звучность голоса, оценивают глотание пищи, положение язычка и мягкого неба в покое и при фонации
Исследуют вкусовую чувствительность задней трети языка на горькое и соленое, рефлексы мягкого неба и глоточный.
Поражение языкоглоточного нерва сопровождается утратой вкуса на горькое и соленое на задней трети языка и чувствительности слизистой оболочки верхней половины глотки.
При одностороннем поражении блуждающего нерва возникает паралич мягкого неба, глотки и голосовой связки на стороне поражения. В связи с этим наблюдают отклонение языка в здоровую сторону, отставание половины неба при фонации, выпадение или снижение рефлексов на стороне поражения, охриплость голоса.
Полное двустороннее поражение приводит к смерти
9.Оценка функции подъязычного нерва.
Больного просят высунуть язык, обращают внимание на расположение языка - по средней линии или отклоняется в сторону; его внешний вид-наличие атрофии, тремора; активные движения языка в разных направлениях.
Поражение подъязычного нерва вызывает паралич мышц периферического типа больной половины языка. При этом отмечают атрофию мышц и отклонение языка в сторону очага
Физические методы обследования в стоматологии
Электроодонтодиагностика (эом)
Электроодонтодиагностика является неотъемлемой частью современной стоматологии. Ее широкое использование позволяет избежать диагностических ошибок, повышает качество лечебных мероприятий.
Применяется для исследования состояния пульпы и периодонта путем определения электровозбудимости при воздействии электрического тока. При исследовании определяется минимальная, пороговая сила раздражения нервных рецепторов пульпы зубы.
Повышение или снижение порога чувствительности свидетельствует о различных патологических и физиологических процессах, протекающих в твердых тканях зуба.
-Электровозбудимость – это свойство нервной ткани возбуждаться под воздействием электрического тока.
-Электоропроводность тканей зависит от содержания в них воды, поэтому пульпа лучший проводник электрического тока по сравнению с дентином, содержащим 4-5 % воды.
На зубах имеются чувствительные точки, с которых раздражение вызывается при наименьшей силе тока. Во фронтальных зубах- середина режущего края, в жевательных- на вершине бугра
При различных патологических процессах в твердых тканях зуба изменяется гистологическое строение и гемодинамические процессы в пульпе, что соответственно находит отражение в количественных показателях электровозбудимости зуба.
Сформированный молочный зуб обладает нормальной электровозбудимостью. По мере рассасывания корня и увеличением подвижности зуба его реакция снижается, а при сильной подвижности – исчезает. В период прорезывания постоянных зубов электровозбудимость пульпы обычно резко понижена или отсутствует. По мере формирования корней реакция на электроток нормализуется, и в зубах со сформированными корнями приходит в норму.
Техника проведения электроодонтодиагностики:
При проведении электроодонтодиагностики ничто не должно отвлекать пациента. Зуб изолируют от слюны, тщательно высушивают ватными шариками в направлении от режущего края к экватору. Для высушивания не следует применять воздушный пистолет и химические вещества (спирт, эфир), так как это может привести к развитию болевого приступа (например, при пульпите) и изменению порога возбудимости пульпы зуба. Так как при дыхании зубы увлажняются, высушивание периодически повторяют.
Если зуб интактный или покрыт пломбой, то на рабочую часть активного электрода помещают токопроводящую резину или смоченную водой ватную турунду, а сам электрод располагают на чувствительных точках: середина режущего края на фронтальных зубах, верхушка щечного бугра у премоляров, верхушка переднего щечного бугра у моляров. Экспериментально установлено, что с этих точек реакция возникает при минимальной силе тока.
Пломба в области шейки, на контактной поверхности или фиссуре не мешает проведению исследования. Если на месте чувствительной точки зуба расположена пломба, то активный электрод помещают непосредственно на пломбу. Нежелательно проводить исследование электровозбудимости пульпы с пломбы, прилегающей к десне, так как в этом случае ток может уходить в мягкие ткани.
Если в зубе имеется амальгамовая пломба, то следует помнить, что амальгама - хороший проводник, по которому электрический ток широко разветвляется, но лишь часть тока, подаваемого на зуб, попадает в пульпу. Для точного определения порога возбудимости в таких случаях желательно удалить пломбу и после этого провести электроодонтодиагностику.
Если возбудимость проверяют с пломбы, имеющей контакт с соседней пломбой, то во избежание утечки тока между ними вводят целлулоидную пластину, смазанную вазелином.
В кариозных зубах электровозбудимость проверяют со дна кариозной полости. Предварительно необходимо убрать размягченный дентин и просушить полость. При этом на рабочую часть активного электрода не нужно помещать ватную турунду или токопроводящую резину, а металлическая рабочая часть активного электрода должна касаться дна кариозной полости. Исследование проводят в 3-4 точках. Ориентиром возбудимости служит минимальная сила тока, полученная в какой-либо точке.
При проведении электроодонтодиагностики со дна полости зуба, активный электрод без турунды или токопроводящей резины, помещают на устье (или проекцию устья) каждого корневого канала. При этом отдельно учитываются значения, полученные для каждого корневого канала.
Необходимо помнить, что при исследовании во избежание утечки тока, нельзя допускать какого-либо контакта активного электрода со слюной, слизистой оболочкой губы, щеки, десны.
Интактная пульпа реагирует на ток в пределах от 2 до 6 мкА. (Исключение составляют лишь третьи моляры, из которых 15 - 20% не реагируют на пороговый ток. Это связано с различной степенью минерализации переднего щечного бугра и отклонениями в иннервации рогов пульпы этих зубов).
Реакция на ток до 2 мкА свидетельствует о повышении электро-возбудимости пульпы, больше 6 мкА - о понижении.
Необходимо помнить, что изменение показателей электроодонтодиагностики возможно не только при заболевании зубов, но и при различных состояниях и патологических процессах, таких, как несформированные корни зубов, радикулярная киста, травма зубов и челюстей, заболевания тройничного нерва и т.д.
Степень электровозбудимости пульпы зависит от ее функционального и морфологического состояния.
При кариесе электровозбудимость меняется в пределах 7-20 мкА для однокорневых и 7-25 мкА для многокорневых зубов. Если при поверхностном и среднем кариесе показания электроодонтодиагностики не сильно отличаются от нормы, то при глубоком наблюдается снижение возбудимости, что свидетельствует о более выраженных изменениях нервных элементов коронковой пульпы, однако эти изменения обратимы.
Необходимо помнить, что когда исследование проводят со дна кариозной полости, то из трех-четырех полученных значений силы тестирующего тока следует ориентироваться на минимальное, т.е. пороговое.
При пульпите электроодонтодиагностика позволяет уточнить степень и распространенность воспаления, дифференцировать ограниченный процесс от диффузного. При воспалении коронковой пульпы возбудимость понижается и пороговое значение может находиться в пределах 7-60 мкА. Понижение возбудимости до 20-25 мкА (при соответствующей клинике) свидетельствует об ограниченном процессе, т.е. об очаговом пульпите и воспалительных изменениях обратимого характера. Выраженное понижение электровозбудимости (25-60 мкА) говорит о распространенности процесса в коронковой пульпе. Реакция пульпы свыше 60 мкА указывает на гибель коронковой пульпы и на переход воспаления на корневую, при этом пороговое значение силы тока будет составлять 61-100 мкА.
Данные электроодонтодиагностики и клиники заболевания помогают выбрать метод лечения. При ограниченном очаге воспаления и небольшом понижении возбудимости пульпы можно применить биологический метод лечения или витальную ампутацию; при резком понижении возбудимости пульпу необходимо экстерпировать.
При полной деструкции нервных элементов пульпы ответная реакция возникает за счет раздражения электрическим током нервных элементов периодонта, показания порога возбудимости при этом будут выше 100 мкА.
В повседневной практике наблюдаются случаи, когда в корневых каналах имеются остатки воспаленной пульпы. Проверка возбудимости пульпы отдельно с устья каждого канала способствует их выявлению. Особое значение имеет исследование электровозбудимости при лечении пульпита в зубах с "непроходимыми" корневыми каналами, так как электроодонтодиагностика является единственным, на сегодняшний день, надежным способом определения полной гибели корневой пульпы.
Интактный периодонт при нанесении раздражения с устья корневого канала реагирует на ток в пределах 100-200 мкА (во время исследования появляется ощущение толчка, легкого удара).
При наличии периапикальных изменений в периодонте исследуемого зуба (различные формы периодонтита, радикулярная киста и т.д.) реакция появляется при силе тока более 200 мкА.
В современных аппаратах электроодонтодиагностики предусмотрена подача тока лишь до 200 мкА, поэтому при периапикальных изменениях в исследуемом зубе ощущения будут отсутствовать даже при максимальной силе тока (200 мкА).
Электроодонтодиагностика при некариозных поражениях твердых тканей зубов
Электровозбудимость зубов зависит от состояния нервных элементов пульпы. Поэтому, если в пульпе отсутствуют вторичные восполительно-дегенеративные изменения, чувствительность зубов при заболеваниях твердых тканей некариозного происхождения не отличается от чувствительности здоровых. Даже в случае тяжелой степени поражения при патологической стираемости твердых тканей зубов и клиновидных дефектах электровозбудимость обычно снижается лишь в пределах 7-15 мкА, что не может являться свидетельством развития серьезных патологических процессов в пульпе, а связано в основном с изменением электропроводности твердых тканей.
Люминисцентная диагностика - метод основан на способности тканей и их клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучей изменять свой естественный цвет. Используется для определения краевого прилегания пломб, распознавания начального кариеса зубов, а также некоторых заболеваний слизистой оболочки полости рта.
В лучах Вуда здоровые зубы флюоресцируют снежно-белым цветом, а пораженные участки выглядят более темными с четкими контурами. Язык флюоресцирует оттенками от красного до апельсинового. Свечение языка синим цветом свидетельствует о появлении лейкоплакии. Очаги поражения при красном плоском лишае дают беловато-желтое свечение, эрозии и язвы - темно-коричневое, участки гиперкератоза красной волчанки - бело-голубоватое.
Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ)- Метод применяется для исследования состояния микроциркуляции крови в тканях пародонта и в пульпе зуба. Физические основы метода лазерной допплеровской флоуметрии заключаются в следующем. Лазерное излучение доставляется к зубу или десне по световодному зонду. Излучение, рассеянное эритроцитами, движущимися в микроциркуляторном русле, претерпевает изменение частоты (эффект Допплера), пропорциональное скорости их движения. Отраженное от эритроцитов излучение поступает по световодному зонду в анализатор для дальнейшей обработки. На выходе прибора формируется аналоговый сигнал, пропорциональный величине перфузии кровотока в зондируемой области. Специальные программы позволяют зарегистрировать ЛДФ-грамму и произвести расчет микрогемодинамических параметров.
В зависимости от задач исследования зондирование ткани может осуществляться в различных отделах десны или в пульпе зуба.
Диагностические возможности метода:
- Диагностика витальности пульпы зуба при лечении кариеса, пульпита биологическим методом, при травме зубов, ортодонтическом лечении, одонтопрепарировании
- Оценка степени нарушений микроциркуляции крови в пародонте при лечении его заболеваний.
Реография - бескровный метод изучения кровоснабжения тканей. Он заключается в графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей, обусловленных деятельностью сердца и состоянием периферических сосудов. С помощью реографии оценивают функциональное состояние сосудов, их тонус и структуру. Для исследования используют реограф РПГ 2-02 с многоканальным электрокардиографом, электроды из нержавеющей стали или серебра. Их размеры, форма и расположение зависят от исследуемого объекта и применяемой методики.
При анализе реограмм учитывают качественные характеристики, основанные на описании формы кривой и амплитудно-частотных данных, и количественный показатель, определяемый по результатам расчета пульсового объема кровотока при использовании тетраполярной методики.
Электромиография - метод основан на регистрации биопотенциалов действия мышечных волокон. Сокращение мышечной ткани вызывается потоком импульсов, появляющихся в различных отделах центральной нервной системы и по двигательным нервам распространяющихся в мышцы. Различают три основных вида электромиографии:
-Интерфернционная (поверхностная, суммарная, глобальная)-электроды накладывают на кожу
-Локальная –исследование проводят с применением игольчатых электродов
-Стимуляционная- стимулируют нерв, иннервирующий данную мышцу
Электромиографическое исследование жевательных мышц начинают с пальпаторного определения местонахождения моторной точки (участка наибольшего напряжения мышцы в момент ее максимального сокращения). Эта точка пальпируется в виде плотного образования, обычно для собственно жевательной мышцы моторная точка располагается на 2 см выше углов нижней челюсти. Для височной мышцы – кпереди от волосистой части височной области, вдоль волокон передних пучков мышцы.
Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании в центральной окклюзии, при глотании.
При анализе ЭМГ определяют следующие показатели: среднюю амплитуду биопотенциалов, количество жевательных движений в одном цикле, продолжительность одного жевательного цикла, синхронность работы мышц, время биоэлектрической активности и биоэлектрического покоя жевательной мускулатуры в фазе одного жевательного движения.
|
