Утверждена Минздравом СССР

Скачать 444.39 Kb.

Название	Утверждена Минздравом СССР
страница	1/2
Тип	Исследование

1 2

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________
Медицинская документация

Форма № 096/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения
ИСТОРИЯ РОДОВ № ________
Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.

Национальность _______________________________________________

Поступила "..." ___ 19.. г.		Группа крови ____ Гемоглобин ___
	час. мин.	Резус-принадлежность ___________
Выбыла "..." ______ 19.. г.		Титр антител ___________________
Проведено койко-дней ______		Аллергические реакции __________
Палата № __________________		RW-отр. ________________________
		Исследование на гонорею ________

Кем направлена _______________________________________________

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______

Адрес ________________________________________________________

_____________________________________________ телефон ________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован,

одинокая (подчеркнуть)

Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.

Сколько раз _______ Наименование консультации ________________

Диагноз при поступлении ______________________________________

Диагноз клинический __________________________________________

Диагноз заключительный _______________________________________

Осложнения в родах, после родов ______________________________

______________________________________________________________

Название операций и пособий __________________________________

Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время

родов, после родов (подчеркнуть).

Рост ____ см. Вес ____ Т⁰ ______
Которая беременность __ роды ___
Последняя менструация __________
Первое шевеление плода _________
D. Sp _______ D. Cr _________
D. Tr _______________________
Таз: c. ext ____ c. giag _______
T. vera ________________________
Окружность живота см. __________
Высота дна матки см. ___________
Положение плода, позиция и вид _
________________________________
Сердцебиение плода, место, число
ударов _________________________
Предлежащая часть ______________
Где находится __________________
Родовая деятельность ___________
Предполагаемый вес плода _______
Врач ___________________________
Акушерка _______________________

Течение родов
Схватки начались ___________
Воды отошли ________________
Качество и количество вод __
Полное открытие ____________
Начало потуг _______________
Ребенок родился ____________
Первый _ дата _ час _ мин. _
Живой, мертвый, головкой,
ягодицами, ножками
(подчеркнуть)
Пол __ масса (вес) _ рост __
Окружность головки _____ см,
груди __________________ см.
Второй _ дата _ час _ мин. _
Живой, мертвый, головкой,
ягодицами, ножками
(подчеркнуть)
Пол __ масса (вес) _ рост __
Окружность головки _____ см,
груди __________________ см.

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4
Стр. 2 ф. № 096/у

Профилактика гонобленореи новоро-		Психопрофилактическая подго-
жденного произведена ___________		товка, медикаментозное обез-
___________________________ (чем)		боливание: чем _____________
Оценка состояния новорожденного		____________________________
по шкале Апгар __________ баллов.		эффект полный, частичный,
Послед выделился: самостоятельно,		без эффекта (подчеркнуть).
отделен, удален рукою, применен		Продолжительность родов
прием		Общая _______ I период _____
_____ через ___ час. __ мин. ___		II период ___ III период ___
Детское место целое, под сомне-		Приняла ребенка (акушерка,
нием ___________________________		врач) ______________________
________________________________		____________________________
Оболочки все, под сомнением ____		Послед осматривал __________
Пуповина: длина _____ см, обвитие		Дежурный врач ______________
вокруг ______ особенности _______		Акушерка ___________________
Кровопотеря в родах ______ мл. __		____________________________
	АНАМНЕЗ	Течение и осложнения
Общие заболевания _______________		настоящей беременности
_________________________________		____________________________
_________________________________		____________________________
_________________________________		____________________________
_________________________________		____________________________
Здоровье мужа ___________________		____________________________
_________________________________		____________________________
Менструация: с _____ лет ________		____________________________
_________________________________		____________________________
Начало половой жизни с __ лет ___		____________________________
Гинекологические заболевания ____		____________________________
_________________________________		Состояние при поступлении
_________________________________		Данные наружного осмотра:
_________________________________		____________________________
Предыдущие беременности (даты ро-		____________________________
дов, абортов, осложнения, опера-		____________________________
тивные пособия, масса (вес) ново-		____________________________
рожденных) ______________________		____________________________
_________________________________		Сердце _____________________
_________________________________		____________________________
_________________________________		Пульс ______________________
_________________________________		АД на правой руке __________
_________________________________		левой ______________________
_________________________________		Органы дыхания _____________
_________________________________		____________________________
_________________________________		Органы пищеварения _________
_________________________________		____________________________
_________________________________		Мочевая система ____________
_________________________________		____________________________
Сколько детей живых _____________		Моча при кипячении _________
мертворожденных _________________		____________________________
умерло __________________________		Подпись ____________________

1 2

Утверждена Минздравом СССР

Похожие: