Утверждена Минздравом СССР
Скачать 18.13 Kb.
|
| Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 079/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ ___________________________________________ возраст _____________ 2. Домашний адрес _______________________________________________ ____________________________________ телефон ____________________ 3. N школы ___________ класс ________ район _____________________ N поликлиники _____ 4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать диагноз) _____________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________ _________________________________________________________________ 7. Физическое развитие __________________________________________ 8. Физкультурная группа _________________________________________ 9. Рекомендуемый режим __________________________________________ "..." _____________ дата выдачи справки Подпись врача школы или детской поликлиники ___________________ Оборотная сторона ф. N 079/у Заполняется врачом пионерского лагеря Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в пионерском лагере _____________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Контакт с инфекционными больными _______________________________ _________________________________________________________________ Эффективность оздоровления в пионерском лагере: Общее состояние _________________________________________________ Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________ Динамометрия ____________________________________________________ Спирометрия _____________________________________________________ Дата ____________________ Подпись врача пионерского лагеря _______________________ Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы. |
Похожие:
 | | ||
| | ||
| | ||
| | ||
 | | Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. №27-14/70-83) (с изменениями от 25 января 1988 г.) |