Приказ Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 12 января 2007 г. N 7
Скачать 1.26 Mb.
|
Приложение N 5 к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утв. приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 26 декабря 2006 г. N 1128 (ОБРАЗЕЦ) Объект капитального строительства _______________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального _________________________________________________________________________ строительства) Застройщик или заказчик _________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства _________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, _________________________________________________________________________ телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные _________________________________________________________________________ данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство ______________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства _________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, _________________________________________________________________________ телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные _________________________________________________________________________ данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации __________________ _________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства _________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, _________________________________________________________________________ телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные _________________________________________________________________________ данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию _________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства _________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; _________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс _________________________________________________________________________ - для физических лиц) Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения: ____________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства _________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, _________________________________________________________________________ телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные _________________________________________________________________________ данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) АКТ освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения N _______________ "__"__________200 _г. Представитель застройщика или заказчика _________________________________ _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство _______________________ _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля __________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения ________________________________ _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения:______________________________________ (должность, фамилия, инициалы) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: _________________________________________________________________________ (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о _________________________________________________________________________ представительстве) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического обеспечения _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического _________________________________________________________________________ обеспечения) 2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации __________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование _________________________________________________________________________ проектной документации, _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены __________________ (номер и дата _________________________________________________________________________ технических условий, _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения) 4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения _____ _________________________________________________________________________ (наименование материалов (изделий) со ссылкой на _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ сертификаты или другие документы, подтверждающие качество) 5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения _______________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования) 6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения_______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля ________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) в) технические условия __________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Проведены необходимые испытания и опробования ________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются наименования испытаний, номера и даты актов) 8. Даты: начала работ "___"___________200 __г. окончания работ "___"___________200 __г. 9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами ___________________________________________ (указываются наименование, статьи _________________________________________________________________________ (пункты) технического регламента (норм и правил), _________________________________________________________________________ иных нормативных правовых актов, _________________________________________________________________________ разделы проектной документации) Дополнительные сведения _________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Акт составлен в _________ экземплярах. Приложения: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Представитель застройщика или заказчика _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство _______________________ _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля __________________________________________________ _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ___ _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения: _____________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: _________________________________________________ _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
Похожие:
 | Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому,... | | Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому,... |
| Инструкции о порядке информационного обеспечения деятельности Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору,... |  | Рд-11-05-2007), утвержденным Приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 12 января 2007... |
| В соответствии с Положением о Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утвержденным постановлением... | | Утвердить прилагаемый Административный регламент Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению... |
| Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственных услуг | | Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (далее перечни), в актуальном состоянии приказываю |
| Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, и в соответствии с решением Коллегии Федеральной службы... | | Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, и в соответствии с решением Коллегии Федеральной службы... |