Рабочая программа По Общая хирургия, лучевая диагностика (наименование дисциплины) для специальности Лечебное дело 060101 (наименование и код специальности)
Скачать 2.81 Mb.
|
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научиться определять сроки выполнения оперативных вмешательств в зависимости от показаний, то есть определить жизненные, абсолютные и относительные показатели. Оценить операни-онно-анесте зиолог ический риск в зависимости от общего состояния больного, сопутствующей патологии, объема и характера операции, а тюке вида анестезии. Научиться своевременно и правильно оценить состояние больного как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и терминальное. Выбрать соответствующий вид анестезии и анестетик. В зависимости от сроков операции научиться по показаниям в более короткий срок провести необходимые исследования: 1) правильно собрать жалобы больного, историю развития заболевания, обратив внимание не только на дату, но и часы заболевания; 2) провести объективное обследование больного; 3) оценить лабораторные и инструментальные методы исследования Научиться своевременно ставить показания и противопоказания к операции, а также адекватно вести предоперационный и послеоперационный периоды, обратив особое внимание на инфузионную терапию в зависимости от функциональной недостаточности организма. В зависимости от состояния больного и с целью уточнения локализации патологического процесса операции бывают кровавые и бескровные, которые также подразделяются на лечебные и диагностические. В настоящее время преимущественно выполняются только лечебные операции. Однако в ряде случаев с целью уточнения локализации заболевания, наличия метастазов, предполагаемого объема оперативного вмешательства применяются диагностические операции - биопсии, лапароскопии, различные инструментальные методы исследования в сочетании с биопсией, лапаротомией. Диагностическая лапаротомия применяется крайне редко и только в тех случаях, кота исчерпаны все возможности дли выяснения локализации заболевания. Операции бывают: Радикальные. Паллиативные Радикальные операции устраняют возможность возникновения повторного заболевания. Например - аппенджтомия. холецистэктомя Паллиативные операции направлены только на облегчение страдания больного, однако патологический очаг не удаляется из-за развития жизненно важных осложнений. Например: рак выходного отдела желудка со сгенозированием и наличием отдаленных метастазов, больному грозит голодная смерть. В таких случаях опухоль не удаляется, а накладывае гастроэнтероанастомоз. Операции бывают одномоментные, когда оперативное вмешательство заканчивается в один прием; двух- или трехмоментные, то есть операции проводятся в несколько приемов из-за тяжести состояния больного. Например: рак головки поджелудочной железы с высокой и длительной билирубинемией. Вначале выполняется только обходной билиодигестивный анастомоз и только после улучшения общего состояния больного и тщательной подготовки к операции проводится панкреатолуоденальная резекция. Лечебные операции проводятся при соблюдении целого комплекса условии: 1. Наличия соответствующих показаний к операции. 2. Тщательно продуманного объема операции и возможности воз- никновения во время операции осложнений и их предупреждение. Адекватная подготовка больного к операции. Выбор соответствующего метода обезболивания. 5. Выполнение оперативного вмешательства квалифицированной бригадой хирургов. 6. Строгое соблюдение правил асептики во время операции. 7. Предупреждение ранних и поздних послеоперационных осложне- ний. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ Предоперационный период — период с момента госпитализации больного в стационар и времени выполнения оперативного вмешательства. Продолжительность предоперационного периода зависит от тяжести состояния больного, наличия сопутствующей патологии, возраста и срочности оперативного вмешательства, а также от необходимой подготовки больного к операции или специальных инструментальных методов обследования Длительность предоперационного периода в большинстве случаев не должна превышать 2 3 дней, так как с удлинением времени до операции увеличивается опасность возникновения госпитальной инфекции. В связи с этим больные, которым предполагается плановое оперативное вмешательство, должны обследоваться в амбулаторных условиях. Если выполняются экстренные и срочные операции, предоперационное обследование и подготовка больного к операции сводится только к самым необходимым исследованиям. Например: клинический анализ крови, мочи, электрокардиограмма. рентгеноскопия- или- графия органов грудной и брюшной полостей или ультразвуковое исследование, измеряется артериальное давление. У больных, страдающих сахарным диабетом, обязательно исследуется анализ крови на сахар (норма 3.4- 5.6 ммоль/л). Так как при сахарном диабете, особенно в прекоматозном состоянии, возникают сильные боли в животе, рвота, задержка газов. тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки, значительный лейкоцитоз. 'Это диабетический псевдоперитонит, встречающийся у 60% больных диабетической комой, генез которого еще и до настоящего времени окончательно не изучен. В случае желудочного кровотечения проводится фиброгастроодено-скопия и определяется группа крови, резус-фактор. При подозрении на внугрибрюшные кровотечения — лапароценгез или лапароскопия. У женщин - пункция заднего свода. Обязательно проводится аускультация органов грудной клетки. При подозрении на кишечную непроходимость — аускульгация кишечника. Фонендоскоп прикладывают к центральному месту живота (рядом с пупком), где лучше прослушиваются шумы брюшной полости. Выслушивать нужно не менее 5 минут. Полное отсутствие шумов в животе в течение указанного времени говорит, о наличии паралитического илеуса. Частота перистальтических шумов ускоряется в ранний период механической кишечной непроходимости, для которой характерно наличие схваткообразных болей в животе, заметная кишечная перистальтика, которая видна на глаз, ощутима при пальпации, слышима при аускульта-пии. Местный метеоризм (симптом Валя), асимметрия живота. Если больному предстоит плановое оперативное лечение, целесообразно и зучпть функциональные пробы печени, электролиты, мочевину, креатин. В связи с их коррекцией следует при этом ориентироваться на исходные показатели здоровых лиц.. У больных с высокой тонкокишечной непроходимостью, тонкокишеч-нымп свищами и обструкцией привратника может развиться острая дегидратация. Чем выше обструкция тонкой кишки, тем более выражена рвот и секвестрация внеклеточной жидкости в полость кишечника и более резко проявляется дегидратация. В связи с этим срочно необходимо определить обьем инфузионной терапии При наличии изменений в клиническом анализе крови, мочи следует выяснить их причины и устранить. Анемия коррелируется с помощью переливания крови; пониженная свертывающая система — введением витаминов С, В, К. викасола, хлористого кальция; при повышенной — проводится лечение антикоагулянтами. Обязательно проводится подготовка сердечно-сосудистой системы. Изучаются границы сердца, его ритм, измеряется артериальное давление, экг. Назначаются препараты, нормализующие деятельность сердца. Значительные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы являются противопоказанием для оперативного вмешательства у больных с плановой хирургической патологией, но не экстренным больным, которым операции выполняются по жизненные показаниям. Например: инфаркт миокарда и эмболия бедренной артерии. Подготовка дыхательной системы. Обязательно — рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Изучаются функциональные пробы Штанге и Генце. Проводится дыхательная гимнастика, назначаются банки, горчичники. Подготовка к операции желудочно-кишечного тракта: при наличии стеноза выходного отдела желудка в течение не менее трех дней ежедневно промывается желудок. Внутривенно вводятся белковые препараты, 5% раствор глюкозы. Назначается легкоусвояемая и высококалорийная пища с исключением значительного количества продуктов, содержащих много клетчатки. В день операции больной пищу не принимает. При оперативном вмешательстве на кишечнике необходимо тщательно очистить кишечник . При оперативном вмешательстве на печени и желчных путях, особенно в тех случаях, когда имеется желтуха, назначаются препараты, предупреждающие холемическое кровотечение и повышающее свертываемость крови (витамины С, К и др.). И только после обследования и при необходимости консультации специалистов (терапевтов, гинеколога и др.). тщательной подготовки совместно с анестезиологом и при отсутствии противопоказаний к операции, наличии крови и белковых препаратов, больного можно опериро-вать в плановом порядке. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - период от окончания операции и до выздоровления больного, который делится на ранний и позд- РАННИЙ от окончания операции и до выписки больного из стационара. ПОЗДНИЙ - от выписки больного из стационара и до полного выздоровления или перевода больного на инвалидность. Адекватное ведение послеоперационного периода способствует раннему и своевременному восстановлению сил больного. Ошибки, допущенные в послеоперационном периоде, могут повлечь за собой различного рода роковые последствия. Тяжесть течения послеоперационного периода зависит от основного заболевания, объема выполненного оперативного вмешательства, сопутствующей патологии и полноценной подготовки больного к операции. ПОСЛЕОIIЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Послеоперационные осложнения бывают ранние и поздние, специфические в зависимости от объема оперативного вмешательства, органа или органов, подвергшихся операции. Пример: резекция желудка по поводу язвенной болезни, язвы желудка и несостоятельность швов культи двенадцатиперсной кищки. Кровотечение чаще всего возникает в первые часы или дни после операции. Образовавшийся в ране сгусток крови препятствует остановке кровотечения, является прекрасной питательной средой для микрофлоры. В подобных случаях абсолютно показанным мероприятием является ревизия раны, перевязка и прошивание кровоточащих сосудов. Консервативные мероприятия, направленные на остановку кровотечения (переливание крови, викасода, адроксона. хлорита кальция) следует проводить параллельно с ревизией раны. Осложнения со стороны легких возникают вследствие нервноре-флекторных проявлений, спазма бронхов и сосудов, кровопотери, болевой реакции, ограничения дыхательной экскурсии легких, инфекционных проявлений — пневмонии, плеврита, абсцесса. Иногда гнойный процесс в легких развивается метастатическим путем при сепсисе. При этом развивается острая дыхательная недостаточность как результат неэффективности функционирования легочной ткани. Появление выпота в плевральной полости после оперативных вмешательств на органах брюшной полости следует расценивать как развитие послеоперационных осложнении поддиафрагмальный, подпеченочный абсцесс. Кроме того, боли в ране вызывают мышечную слабость и бронхос-пастические реакции и приводят к усилению скрытого исходного бронхиоспазма. Боли препятствуют частой смене положения больного, увеличивают неравномерность вентиляции легких. Наиболее эффективными препаратами, направленными на устранение болевой реакции в настоящее время являются ненаркотические анальгетики (а в сочетании с антигистаминными препаратами или нейролептиками . Подобная комбинация препаратов, не угнетает дыхание. При адекватной анестезии больные занимаются дыхательной гимнастикой, периодически кашляют. Кашель следует дополнять поколачиванием или массажем грудной клетки. Для увеличения функционирования альвеолярных пор рекомендуют больным надувать резиновые игрушки. В течение всего периода острой дыхательной недостаточности показана непрерывная кислородная терапия через носоглоточные катетеры. Усилить вентиляцию легких можно с помощью дыхательных аналеп-тиков . Обязательным компонентом патогенетического устранения острой дыхательной недостаточности является устранение бронхиоспазма, разжижение и облегчение отхождения мокроты. Показаны теплые паро-кислородные ингаляции, способствующие облегчению удаления и предупреждения накопления мокроты и улучшению бронхиальной проходимости. При вязкой мокроте показано назначение муколитиков. В настоящее время широко применяется бронхоскопия с введением протеолитических ферментов. Наказана искусственная вентиляция легких. Указанные мероприятия предупреждают развитие послеоперационной пневмонии и способствуют сокращению сроков послеоперационного периода. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В послеоперационном периоде изменяются взаимоотношения между сердечной деятельностью, объемом сосудистого русла и циркуляцией крови. Установлено, что из-за операционной травмы и болевого синдрома происходит перераспределение крови. Циркуляция крови осуществляется благодаря сократительной способности миокарда. Циркулирующая кровь обеспечивает необходимые ударный и минутный объемы. Сосудистое русло способствует распределению крови в органах и тканях. Снижение функциональной способности миокарда сопровождается уменьшением сердечного выброса, проявляющегося бледностью кожных покровов, видимых слизистых, перириферическим цианозом. Больные становятся беспокойными, пульс на периферических артериях ослаблен. При аускультации тоны сердца приглушены. В таких случаях методом контроля функции миокарда является электрокардиограмма. Показаниями для экг- исследования являются нарушения ритма сердца, нарастающая сердечная слабость, подозрение на ишемию миокарда и эмболию легочной артерии, снижение артериального давления неясной этиологии. Об эффективности гемодинамики в послеоперационном периоде можно судить по центральному венозному давлению и почасовому диурезу. Снижение почасового диуреза связано со снижением артериального давления, уменьшением объема циркулирующей крови. Параллельное снижение ЦВД и почасового диуреза, как правило, указывает на снижение ОЦК. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕ РАЦИOННЫX ГЕМОДИНАМИЧЕСКИX РАССТРО ЙСТВ I. Предупреждение нарушений центральной гемодинамики. До операции: а) исследование функциональной способности сердца, фазовой его деятельности и ОЦК: б) коррекция функции миокарда; в) нормализация ОЦК. После операции: а) адекватное восполнение кровопотери; б) оптимальный режим искусственной вентиляции легких; в) применение кар-диотонических препаратов, оксигенотерапия, адекватное обезболивание. II. Сохранение нормального тонического состояния сосудов. 1. До операции: а) диагностика признаков гипертонии и дистопии: б) применение лекарственных препаратов, нормализующих тонус сосудов. 2. После операции: а) адекватное обезболивание; б) поддержание нормальной волемии. Лечение послеоперационных гемодинамических расстройств зависит от изменения в том или гитом звене гемодинамики, а также от вызвавшей их причины. При первичной гиподинамии миокарда назначаются карлиотонические препараты, а также препараты, улучшающие метаболизм миокарда (глюкоза, кокарбоксилаза. витамины), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен) и по показаниям — мочегонные препарат ы. Гиповолемия ликвидируется переливанием крови и кровезаменителей. Гиперволемпя устраняется назначением мочегонных препаратов или форсированным диурезом. При синдроме высокого диасголического давления следует проводить гипотензивную терапию Для стабилизации гемодинамики в послеоперационном периоде прменяют переливание белковых препаратов. Альбумин, протеин, белковые гидролизаты восстанавливают концентрацию плазменного белка, поддерживают осмотическое давление, удерживающее воду в сосудистом русле, а также уменьшают отек в очаге поражения и выход жидкости в просвет кишечника. Параллельно целесообразно проводить кардиотонизирующую терапию, особенно это касается лиц пожилого возраста. Оперативное вмешательство на органах брюшной полости в раннем послеоперационном периоде осложняется тяжелым парезом кишечника. При вздутии толстой кишки целесообразно применять газоотводную трубку, которую не следует длительное время держать в заднем проходе, гак как может возникнуть парез сфинктера. Когда имеется вздутие тонкой и толстой кишки следует сочетать гипертоническую клизму с паранефральной блокадой, внутривенным введением гипертонического раствора (10%) поваренной соли, а также назначением медикаментозных препаратов, направленных на восстановление перистальтики кишечника (церукал. питуитрин). Необходимо помнить,что устранение пареза кишечника должно-проводиться даже во время оперативного вмешательства с помощью введения в корень брыжейки тонкой кишки теплого 0,5—0,25% раствора новокаина. Через нос в желудок вводится тонкий полиэтиленовый зонд, через который можно промывать желудок. Одним из полноценных методов борьбы с парезом кишечника является длительная эпидуральная блокада. За счет угнетения фильтрационной функции почек уменьшается количество отделяемой мочи. С целью улучшения работы почек, снижения интоксикации организма и профилактики печеночно-почечной недостаточности показано назначение концентрированных растворов глюкозы, эуфиллина. гемодеза, форсированного диуреза. Адекватное влияние на функцию почек оказывает внутривенное введение раствора новокаина (0,25%—200—250 мл), со спазмолитиками, дву-сторонняя паранефральная блокада и диатермия на область почек при отсутствии противопоказаний. КОРРЕКЦИЯ РАССТРОЙСТВ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ Метаболический ацидоз развивается в результате избытка в крови во-дородных ионов и снижения в плазме концентрации бикарбоната вследствие не восстановленной кровопотери. прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности, продолжающегося перитонита, панкреатита Метаболический ацидоз устраняется внутривенным вливанием бикарбоната натрия, грисамина, переливанием только свежей донорской крови. Переливание крови с длительными сроками хранения противопоказано из- за низких ее величин рН,. так как имеется опасность углубления метаболических расстройств При гиперкалиемии метаболический ацидоз можно устранить правильным проведением диуретической терапии. Респираторный ацидоз развивается вследствие повышения в крови концентрации водородных иопов. (рН ниже 7,38) из-за гиповентиляции. Лечение направлено прежде всего на улучшение альвеолярной вентиля- ции - устранение ателектазов, пневмоторакса, дренирование трахео- бронхиального дерева, проведение ИВЛ. Респираторный ацидоз должен лечиться срочно. Первые признаки гиперкапнии и последующей гипоксии — беспокойство больного, повышение артериального давления, нарастающая та х и к а рд и я, гипотензия. Метаболический алкалоз-дефицит водородных ионов в крови (рН крови выше 7,45), обычно сочетается со снижением уровня калия в крови, а иногда и хлоридов. Причины метаболического алкалоза — дефицит калия, избыточное введение бикарбоната или цитрата натрия при массивном переливании крови, потере хлоридов при многократной рвоте и длительном дренировании желудка, бесконтрольном введении диуретиков. Лечение - своевременное и адекватное восполнение кровопотери и устранение дефицита воды, а также достаточное введение ионов К . Респираторный алкалоз — снижение рСО, ниже 38 мм рт.ст. и повышение рН выше 7.45—7,50. Генез дыхательного алкалоза - усиление вентиляции легких при лихорадке, особенно в сочетании с воспалением легких и ателектазом, а также развитие сепсиса. Лечение - нормализация внешнего дыхания. В послеоперационном периоде иногда развиваются осложнения, связанные с нарушением свертывающей и антисвертывающей систем крови: I. Тромбозы и тромбоэмболии. Причина тромбообразования - нарушение свертывающей и антисвертывающей систем, повреждение сосудистой стенки, нарушение водно-электролитного обмена, гипоксия, кровотечение, гипопротеинемия, влияние наркотических веществ. К опасностям развития тромбообразования относятся: перенесенный ранее тромбофлебит, неблагополучный послеродовый период, перенесенные осложнения после прерывания беременности, варикозное расширение вен нижних конечностей. В связи с этим перед операцией необходимо провести неспецифическую профилактику тромбообразования. При варикозном расширении или постфлебитическом синдроме следует бинтовать конечности эластическими бинтами, неоднократно сгибать и разгибать стопы в голеностопных суставах. Если имеются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемичсская болезнь, кардиосклероз) проводится лекарственная терапия, направленная на нормализацию артериального давления и сердечной деятельности. Обязательно -дыхательная гимнастика, витаминотерапия. При анемии и гипопротеинемии показано переливание крови, белковых препаратов, соблюдение правил асептики во время операции с целью предупреждения развития инфекционных осложнений. В послеоперационном периоде проводится ранняя дыхательная гимнастка, массаж, раннее вставание. Устраняется болевая реакция анальгетики, длительная эпидурльная анестезия. Кроме того, проводится также специфическая профилактика тромбозов антикоагулянтами прямого действия (гепарин), непрямого (фенилин, палентан и др.) и веществами, усиливающими фибринолиз (фибринолизин, уро- и стрептокиназа, никотиновая кислота и др.). Антикоагулянтная профилактика показана следующим больным: I. Старше 0 лет после тяжелых оперативных вмешательств. 3. При варикозном расширении вен нижних конечностей, постфле-бигическом синдроме, перенесенном тромбофлебите, воспалительных процессах в малом тазу после родов и прерывания беременности. 3. При увеличении содержания фибриногена и одновременном угнетении фибрин о л и т и ч е с ко й активности. Гепарин назначается внутримышечно по 5000 единиц через 6 часов под контролем тромбинового времени в течение 4—5 дней. Действие гепарина проявляется через 10—15 минут. Гепарин тормозит переход протромбина в тромбин,, активизирует фибринолиз. препятствует реакции тромбина и фибриногена. Антикоагулянты непрямого действия назначают за сутки до отмены гепарина (фениллин по 0,03 г три раза в день или пелентан по 0,1 г три раза в день) в течение 8—10 дней с постепенным уменьшением дозы. Ежедневно исследуется протромбиновый индекс, моча. Протромбин снижают до 50%. При наличии микрогематурии препараты отменяют. Механизм действия антикоагулянтов непрямого действия связан с тем, что они нарушают синтез протромбина в печени, блокируют витамин К. вызывают дефицит факторов VII, IX и X. действие их проявляется через 24—72 часа и длится от 3 до 14 дней. Фибринолизин показан при лечении тромбозов. Флеботромбозы вен нижних конечностей развиваются при нарушении в свертывающей системе крови, замедленном кровотоке и отсутствии воспалительных изменений в стенке вены. Клинически проявляются болями в икроножных мышцах при движении в голеностопном суставе. Проводится проба Ловенберга. В средней 1/3 голени накладывается манжетка сфигмоманометра и доводится давление до 150 мм рт.ст. Появление болей в икроножных мышцах при давлении ниже этого уровня указывает на тромбоз глубоких вен голени. Патогномический синдром тромбоза глубоких вен — появление отечности вокруг лодыжек. При тромбозе глубоких вен бедра или флеботромбозе появляются острые боли в ноге, отек всей конечности. Пульсация артерии стопы сохранена, однако из-за спазма артерии она может не определяться. Цвет кожных покровов варьирует от бледного до цианотичного. Лечение: при остром тромбозе вен показан строгий постельный режим. Конечность укладывают на шину Белера. По истечении срока постельного режима конечность забинтовывают эластичным бинтом и больному разрешают ходить. Гепарин назначается в течение 10--1 5 дней, ангикоагулянты непрямого действия 20—30 дней. Показаны нестероидные противовоспалительные препараты, дезагреган-гы, сосудорасширяющие и протеолитические ферменты (трипсин и др.). Тромбоэмболия легочной артерии. Источники ее — глубокие вены нижних конечностей и вены малого таза. Тромбоэмболия легочной артерии преимущественно развивается после операции у больных, находящихся в критическом состоянии в результате тяжести оперативного вмешательства или гнойных осложнений. Иногда она может развиться при благополучном течении заболевания. Клиника: немотивированная одышка, тахикардия, кашель, цианоз, сердечно-сосудистый коллапс, кровохарканье. Диагностика: рентгенография легких, ЭКГ, коагулограмма и тромбоэластограмма, УЗИ. Лечение: Консервативное. Оперативное. Консервативное лечение — в/в введение о,06% раствора коргликона или 0.05% раствора строфантина на 20 мл 40% раствора глюкозы; 5—10 мл 2.4% р-ра эуфиллина. Болевая реакция снимается введением промедола с димедролом. Назначаются фибринолитические препараты — в/в фибрпнолпзин. стрептокиназа. урокиназа. В/в вводится 400 мл реополиглюкина, препятствующего агрегации тромбоцитов и эритроцитов. При сосудистом коллапсе — гидрокортизон в дозе 100—125 мг, мезатон по I мл. Через 5—6 дней назначаются антикоагулянты непрямого действия. В случае молниеносного течения заболевания, если в ближайшие 2—3 часа проводимая интенсивная терапия оказалась неэффективной, показано хирургическое вмешательство. В послеоперационном периоде может развиться синдром диссемини-роваыного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). ДВС-синдром связан с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в нем тромбина, активацией и истощением плазменных ферментов системы (свертывающей каллекреин-кининовой, фибринолитической и др.). В крови образуется множество микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что способствует развитию тромбогеморрагии, гипоксии, ацидозу, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и к возникновению вторичных профузных кровотечений. Таким образом, кровотечение связано с нарушением во всей системе гомеостаза на фоне гипоксии и метаболического ацидоза. Чаще всего возникновение ДВС-синдрома в послеоперационном периоде обусловлено: 1) травмагичпостью хирургического вмешательства (преимущественно при операциях на паренхиматозных органах, злокачественных новообразованиях, использовании аппаратов искусственного кровообращения, остановке сердца с реанимационными мероприятиями: 2) генерализованных инфекционных процессах, катетеризации патологического процесса , который характеризуется особенно тяжелым проявлением геморрагии в виде повышенной кровоточивости из всех тканей во время оперативного вмешатльства и в послеоперационном периоде, когда даже в ближайшие часы по дренажам начинает выделяться кровь. Кроме того, клиническая картина ДВС-синдрома складывается из симптомов основного заболевания, послужившего причиной его развития, глубоких нарушений всех звеньев гемостаза, гиповолемии и анемии, дисфункции и дистрофических изменений в органах, метаболических нарушений. Лечение ДВС-синдрома представляет большие трудности и не всегда бывает успешным. Легальность достигает 30—50% и более. Целесообразно применять комплексные мероприятия, направленные на разные звенья его патогенеза — гемокоагуляционные, гемодинамические, метаболические и органные проявления этого крайне тяжелого патологического процесса. Показано: 1) применение низкомолекулярных декстранов- реополиглюкина на, обладающего гемодинамическим эффектом (увеличивает ОЦК, улучшает гемодинамику). Кроме того, реополиглюкин оказывает дезинтоксикационное действие, улучшает микроциркуляцию, реологические свойства крови, стимулирует диурез; 2) переливание свежей донорской крови, фибриногена, тромбоцитарной массы: 3) назначаются антифибринолитические препараты — эпсилонаминокапроновая кислота в дозе 100-200 мл; 4) назначаются ингибиторы фибринолиза, угнетающие активность плазмина — контрикал. трасидол. Послеоперационный перитонит, сепсис и другие инфекционные осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде проявляются выраженной эндогенной интоксикацией, для снятия которой применяется экстракорпоральная гемосорбция, лимфосорбция, ультрафиолетовое облучение крови и гипербарическая оксигенация. Важное значение в послеоперационном периоде отводится парентеральному питанию. Так, при острой кишечной непроходимости в 1 л жидкости из желудка теряется 12,5—25 г белка, при илеостоме в 1 л кишечного содержимого теряется от 8.12 до 46.5 г белка, в 1 л экссудата из брюшной полости содержится 75—35 г белка. Снижение протеина в плазме на 1% означает общую потерю 100 г белка. Установлено, что даже через 12 ч после прекращения поступления белка в организм резко снижается интенсивность синтеза альбуминов в печени и других органах. За короткий период печень может потерять около 40% своих белков, в ней накапливается жир. что еще больше ухудшает функциональное состояние печени. Парентеральное питание целесообразно рассчитывать исходя из средних потребностей взрослого человека. Питательные смеси надо вводить подогретыми до 37'С, так как это предупреждает раздражение интимы вен. Коррекция нарушения белкового обмена достигается инфузиями протеина, альбумина, нативной и сухой плазмы. Внутривенное вливание 100 мл раствора альбумина увеличивает объем циркулирующей плазмы на 400—600 мл . Немаловажное значение имеет уход за кожей, что способствует улучшению общего состояния больного и обменных процессов в opia низме, дыхания, сердечной деятельности, предупреждает возникновению пролежней и инфекционных заболеваний. Раннее вставание больного предотвращает развитие послеоперационных осложнений и способствует своевременному восстановлению функции жизненно важных органов. СОДЕРЖАНИЕ И СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ Семинар по теоретическим вопросам, работа в отделениях клиники, в палатах интенсивной терапии, в операционной. Определение показаний к операции. Изучение клинического анализа крови, мочи. ЭКГ. данных инструментальных методов обследования, функциональных проб печени, результатов биопсионного материала. Выполняется перкуссия и аускультация органов трудной и брюшной полостей, осмотр ран, определение фазы течения раневого процесса. Изучение характера отделяемого но дренажам, его количество, цвет, запах. Выполняется пальцевое исследование прямой кишки, измеряется температура. Студенты учитывают количество вводимой и выводимой жидкости. Уход за ротовой полостью, обработка кожных покровов. Проводится .дыхательная гимнастика. Назначается инфузионная и антибактериальная терапия. Студенты изучают психику больного и проводят психологическую подготовку к операции. Назначаются сроки оперативного вмешательства, определяется время выписки больного из стационара. Участвуют в доставке больного в операционную. Для снятия болевого синдрома в послеоперационном периоде назначаются анальгетики, контролируется введение лекарственных препаратов в эпидуральное пространство. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ |
Похожие:
 | Тема: «Лучевая диагностика желудочно – кишечного тракта» на основании рабочей программы дисциплины «Общая хирургия, лучевая диагностика»,... | | Рабочая программа учебной дисциплины разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта по специальности... |
| Название специальности, группы: в соответствии с классификатором специальностей (060101 – Лечебное дело, 060501 – Сестринское дело,... | | Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 «Лечебное дело» М., 2000... |
| Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 040100 «Лечебное дело» М., 2000... |  | Автор: преподаватель дисциплины «Фармакология» высшей квалификационной категории ооау спо «лмк» Тюменцева Л. В |
| Цель дисциплины: знать основные принципы организации лечебно-профилактической помощи населению в условиях поликлиники | | В соответствии с гос впо дисциплина «Лабораторная диагностика» в структуре учебного плана Основной образовательной программы выделена... |
| Фгос по специальности спо 060101 Лечебное дело в части освоения основного вида профессиональной деятельности: Диагностическая деятельность... | | Рабочая тетрадь к практическим занятиям для студентов, обучающихся по специальности 060101 «Лечебное дело» по пм. 01. Диагностическая... |