О состоянии моего здоровья, моего диагноза, данных результатов анализов

ДОВЕРЕННОСТЬ г. Киров ______________________ дата прописью Я, ________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) Паспорт: серия _____ № ___________, выдан ___________________________________ __________________________________________________________________________ Доверяю __________________________________________________________________ (Ф.И.О.) паспорт серия _____ № ___________, выдан ___________________________________ __________________________________________________________________________ и даю свое согласие на получение в КОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница»  Центр по профилактике и борьбе со СПИД информации о состоянии моего здоровья, моего диагноза, данных результатов анализов. Настоящая доверенность выдана сроком на один год без права передоверия. __________________________ подпись ДОВЕРЕННОСТЬ г. Киров ______________________ дата прописью Я, ________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) Паспорт: серия _____ № ___________, выдан ___________________________________ __________________________________________________________________________ Доверяю __________________________________________________________________ (Ф.И.О.) паспорт серия _____ № ___________, выдан ___________________________________ __________________________________________________________________________ и даю свое согласие на получение в КОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница»  Центр по профилактике и борьбе со СПИД информации о состоянии моего здоровья, моего диагноза, данных результатов анализов. Настоящая доверенность выдана сроком на один год без права передоверия. __________________________ подпись

Похожие:

	Рассмотрения вопросов гражданства Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка		Получать любую информацию относительно состояния здоровья моего ребенка
	Спонсорскоезаявлени е Настоящим заявлением, я, Петров Михаил Иванович, подтверждаю, что являюсь спонсором туристической поездки моего отца Петрова Ивана...		Образец заполнения бланка заявления о приеме Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка,...
	Образец заполнения бланка заявления о приеме Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка,...		Спонсорское заявление Настоящим заявлением я, Иванов Иван Иванович, подтверждаю, что являюсь спонсором туристической поездки моего сына Иванова Александра...
	Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка,...		Образец заполнения для детей, приобретающих гражданство РФ Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка,...
	Приложение Образец заявления (для льготных категорий) Фз «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка и несу ответственность...		Приложение 1 С имеющимися условиями образовательного процесса согласен (согласна) / не согласен (не согласна) (нужно подчеркнуть) Даю согласие...