Таблица 2.
Частота проведения клинико-лабораторных и инструментальных методов обследований у
больных после проведения ЧКВ по поводу стабильной стенокардии напряжения
Наименование обследований
|
Периодичность обследований
|
1 месяц
|
6 месяцев
|
12 месяцев
|
Общеклиническое обследование с измерением АД, ЧСС
|
+
|
+
|
+
|
Оценка рецидива клиники стенокардии
|
+
|
+
|
+
|
Контроль приема двойной антиагрегантной терапии
|
+
|
+
|
+
|
Общий (клинический) анализ крови развернутый, контроль уровня нейтрофилов.
|
При приеме тиклопидина
|
При приеме тиклопидина
|
При приеме тиклопидина
|
Анализ крови биохимический
|
+
|
+
|
+
|
Показатели липидного обмена (ОХС, ХСЛПВП с расчетом ХСЛНП, ТГ
|
+
|
+
|
+
|
ЭКГ
|
+
|
+
|
+
|
Выполнение нагрузочных тестов (предпочтительно стресс-ЭХОКГ или нагрузочная проба со сцинтиграфией миокарда)*
|
+
|
+
|
+
|
Эхокардиография (только в случае исходного снижения ФВ)
|
+
|
+
|
+
|
При рецидиве симптомов стенокардии необходимо срочное обращение к врачу с проведением внепланового визита. В случае подтверждения возобновления клиники стенокардии и/или выявления ишемии миокарда больным необходимо проведение повторной КАГ. В случае возникновения клиники ОКС или выявлении ишемических изменений на ЭКГ покоя, больные подлежат немедленной госпитализации в стационар для проведения экстренной КАГ.
Критериями эффективности наблюдения за больными после проведения ЧКВ являются модификация факторов риска, достижение целевых уровней липидов крови, целевого уровня АД, приверженность к приему медикаментозных препаратов модифицирующих прогноз пациентов, в особенности приверженность к приему двойной антиагрегантной терапии, своевременное выявление больных с рестенозом/тромбозом стента.
2. Наблюдение больных с нарушениями липидного обмена
Больные с ССЗ (ИБС, АГ) с нарушениями липидного обмена, принимающие гиполипидемические препараты, наблюдаются через 3 месяца после начала терапии, далее - 2 раза в год с контролем показателей общего ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ, а также АСТ, АЛТ, КФК.
Врачом-кардиологом наблюдаются больные с нарушениями липидного обмена наследственного генеза:
семейная комбинированная гиперлипидемия;
семейная гиперхолестеринемия - гомо- и гетерозиготная формы;
семейная гипертриглицеридемия;
дисбеталипопротеинемия (III фенотип);
наследственный дефицит липопротеинлипазы (опасность развития острого панкреатита);
пациенты с высоким уровнем липопротеина (а) (> 50 мг/дл), высокий риск развития атеротромбоза;
пациенты с семейной гипоальфалипопротеинемией;
пациенты с семейной ситостеролемией.
3. Диспансерное наблюдение больных артериальной гипертонией (АГ)
Больные АГ наблюдаются участковым врачом-терапевтом, врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейный врач) и врачом-кардиологом поликлиники или кардиологического диспансера (центра).
Больные АГ с низким и средним риском ССО наблюдаются врачом-терапевтом (участковым), врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейный врач) 1 раз в 4-6 месяцев*.
Наблюдение и частота визитов больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском определяется наличием сердечно-сосудистых (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца, постинфарктный кардиосклероз), цереброваскулярных заболеваний и хронической болезнью почек. Больные АГ с цереброваскулярными заболеваниями наблюдаются совместно с неропатологами, больные АГ с ХБП – совместно с нефрологами, соответственно, правилам ведения больных с указанными заболеваниями. Больные АГ с высоким и очень высоким риском ССО наблюдаются врачом-кардиологом 4 раза в год (интервалы между визитами к врачу-кардиологу не должны превышать 3 месяца)*. Больные с рефрактерной АГ нуждаются в дополнительном обследовании для исключения причин псевдорефрактерности.
При назначении антигипертензивной терапии (АГТ) для оценки эффективности лечения частота визитов больных проводится в среднем с интервалом в 3-4 недели до достижения целевого уровня АД, далее необходимо контролировать устойчивость поддержания целевого уровня АД. Частота визитов определяется в зависимости от состояния больного и степени АГ.
Лечение больных АГ проводится постоянно (пожизненно), так как отмена лечения приводит к возврату заболевания (АГ). При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества/или снижение доз принимаемых АГП (переход на «поддерживающие» дозы).
Для повышения приверженности к проводимой терапии следует рекомендовать больным измерение АД в домашних условиях (с помощью автоматических приборов) т.е. использовать метод самоконтроля АД (СКАД) с предварительным инструктированием о правилах измерения АД. Показатели СКАД следует принимать во внимание при визитах больного для корректировки терапии (например, сохраняются высокие цифры АД в утренние часы). Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требуют увеличения частоты визитов к врачу и проведения самоконтроля АД дома, для того чтобы убедиться в отсутствии повышения АД на исходно высокий уровень.
Также для повышения приверженности к терапии следует отдавать предпочтение приме-нению фиксированных комбинаций препаратов, использованию больших упаковок лекарств, что упростит режим лекарственной терапии и минимизирует побочные эффекты препаратов.
Необходимо информировать пациентов об осложнениях артериальной гипертонии в случае нерегулярного приема АГП или прекращения лечения.
Учитывая неблагоприятное прогностическое значение повышенного АД в ночные часы, целесообразно проведение СМАД для оценки суточного профиля АД. Данные СМАД следует принимать во внимание для подбора АГТ.
При наличии жалоб больных на синкопальные состояния и/или подозрении на гипотонические реакции (ортостатические, постпрандиальные, ятрогенные) целесообразно проведение СМАД для выявления гипотензии. Контроль АД в ортостазе следует проводить исходно и в процессе лечения, особенно у лиц старших возрастных групп. При плохой переносимости снижения АД допускается ступенчатое снижение АД до целевых значений. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II-III степени, возможно снижение САД до 140-150 мм.рт.ст. Необходимо учитывать допустимую нижнюю границу снижения АД (110-115/70-75 мм.рт.ст.) во избежание развития/усугубления кардиальной, церебральной и почечной ишемии.
При визитах больного АГ врач контролирует динамику показателей липидного обмена (ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ), тощаковой глюкозы, креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (особенно важно у больных старших возрастных групп), индекса массы тела, окружности талии, физическую активность, потребление соли, жидкости (при наличии сердечной недостаточности) и алкоголя (у лиц, склонных к злоупотреблению).
Рекомендуемая частота проведения клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований у больных АГ приведена в таблице 3.
Таблица 3
Рекомендуемая частота проведения клинико-лабораторных и инструментальных методов
Наименование обследований
|
Категории пациентов
|
Низкий риск
|
Средний риск
|
Высокий риск
|
Очень высокий риск*
|
Периодичность обследований
|
Общеклиническое обследование с измерением АД, ЧСС
|
6 мес.
|
6 мес.
|
3 мес.
|
3 мес.
|
Регистрация ЭКГ
|
6 мес.
|
6 мес.
|
3-6 мес.
|
3 мес.
|
Суточное мониторирование АД (по показаниям)
|
12 мес.
|
6 -12 мес.
|
6-12 мес.
|
3 -6 мес.
|
Общий анализ крови**
|
|
|
|
6 мес.
|
Общий анализ мочи с определением микроальбуминурии, протеинурии
|
12 мес.
|
6 -12 мес.
|
3-6 мес.
|
3-6 мес.
|
Определение ОХС, ХС-ЛПВП (расчет ХС-ЛПНП), ТГ, глюкозы
|
12 мес.
|
6 мес.
|
6 мес.
|
3-6 мес.
|
Содержание мочевой кислоты, калия, натрия в сыворотке крови (по показаниям)
|
*
|
*
|
*
|
*
|
Содержание креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD
|
12 мес.
|
6-12 мес.
|
6 мес. (в зави-симости от клиники
ХБП
|
3-6 мес.
( у больных с АГ и ХБП)
|
УЗДГ брахиоцефальных артерий
|
*
|
*
|
*
|
*
|
ЭХО кардиография (по показаниям)
|
|
|
|
3-6 мес.
|
УЗИ почек (по показаниям)*
|
|
|
|
|
Холтеровское мониторирование ЭКГ (по показаниям)*
|
|
|
|
| 3.1. Критерии эффективности лечения больных АГ:
1. Достижение стабильного уровня целевого АД (по данным клинического АД, самоконтроля АД и/или суточного мониторирования АД ).
2. Улучшение и стабилизация клинического состояния, улучшение качества жизни.
3. Уменьшение и прекращение гипертонических кризов.
4. Отсутствие развития осложнений АГ (инфарктов, инсультов, ИБС, ХБП, ретинопатий).
5. Положительная динамика со стороны органов-мишеней (уменьшение выраженности ГЛЖ, улучшение функции почек (СКФ), уменьшение степени ретинопатии и обменных процессов по данным обследований:
ЭКГ
ЭхоКГ
лабораторных исследований:
креатинин в крови (при повышении)
микроальбуминурия, протенурия в моче
мочевая кислота (при гиперурикемии, подагре, лечении диуретиками)
показатели углеводного обмена (тощаковая глюкоза, тест толерантности к глюкозе)
показатели липидного обмена (при нарушении)
3.2. Наблюдение больных АГ эндокринного генеза
Больные АГ эндокринного генеза наблюдаются участковым врачом-терапевтом, врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейный врач), врачом-кардиологом и врачом-эндокринологом 2 раза в год*.
Больные с идиопатическим гиперальдостеронизмом – двусторонней гиперплазией коры надпочечников – направляются в специализированный стационар.
Диспансерное наблюдение врачом-кардиологом осуществляется в соответствии со степенью риска ССО.
Больные с резидуальной АГ после удаления альдостеромы наблюдаются врачом-кардиологом в соответствии со степенью риска ССО.
3.3. Наблюдение больных АГ почечного генеза
Больные АГ почечного генеза наблюдаются участковым врачом-терапевтом, врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом-кардиологом, врачом-нефрологом 2 раза в год*.
Диспансерное наблюдение врачом-кардиологом осуществляется в соответствии со степенью риска ССО.
Диспансерное наблюдение больных с легочной артериальной гипертензией
Все больные с подозрением на легочную артериальную гипертензию (ЛАГ) и хроническую тромбоэмболическую форму легочной гипертензии (ХТЛГ) направляются для верификации диагноза и подбора лечения в Экспертный центр. В сложных диагностических
ситуациях больные могут быть направлены на консультацию в ФГБУ «РКНПК».
В экспертном центре наблюдаются больные с I-II ФК 2 раза в год, и не менее 4 раз в год - больные с III-IV ФК. В случае ухудшения течения заболевания необходима повторная госпитализация с целью дообследования, включающего оценку параметров гемодинамики и решения вопроса о коррекции терапии.
4.1. Наблюдение больных с легочной артериальной гипертензией
Больные с легочной артериальной гипертензией и легочной гипертензией вследствие хронических тромботических и/или эмболических поражений наблюдаются врачом-кардиологом 4 раза в год.
Больные с легочной гипертензией вследствие заболеваний легких наблюдаются совместно с врачом-пульмонологом 2 раза в год и врачом-кардиологом 2 раза в год, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.
Больные с легочной гипертензией вследствие заболеваний левых отделов сердца и легочной гипертензией вследствие смешанных ассоциированных состояний (I-IVФК) наблюдаются участковым врачом-терапевтом или врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейный врач) 4 раза в год* и врачом-кардиологом - больные с I-II ФК 2 раза в год и больные с III-IV ФК 3-4 раза в год*
|
