Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

У 72,7% пациентов локализация инсульта была в бассейне каротидных артерий, у 26,1% – в вертебро-базилярном бассейне. Критерии включения: пациенты в остром периоде ишемического инсульта от 3 до 6 дней от начала инсульта, пациенты в возрасте от 29 до 67 лет, пациенты с умеренным неврологическим дефицитом (оценка по шкале NIHSS – 8-12 баллов), добровольное подписанное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии невключения: геморрагический инсульт, объемные образования головного мозга, выраженный неврологический дефицит (оценка по шкале NIHSS> 13 баллов), выраженные когнитивные нарушения (деменция), выраженные аффективные нарушения (тяжелое депрессивное состояние), афазия, различные повреждения опорно-двигательного аппарата (укорочение конечностей, состояния после травм, ранений и т.д.), декомпенсированная соматическая патология (венозный тромбоз нижних конечностей, сердечная недостаточность выше II ст. и др.). Все больные, включенные в исследование, в зависимости от применяемого метода реабилитации были рандомизированы на 3 группы, сопоставимые по возрасту, полу и основным клинико-функциональным характеристикам. Первая группа (основная) – 34 пациента, которым применялась технология виртуальной реальности (BTS Nirvana) и тренинг на платформе КОБС. Вторая группа (сравнения) – 34 пациента, которые получали тренинг на платформе КОБС Третья группа (контрольная) – 34 пациента, которым применялись стандартные методы реабилитации с первых дней заболевания: лечебная физкультура, массаж паретичных конечностей и медикаментозная терапия в виде нейропротекторов, антиагрегантов, антикоагулянтов и необходимая симптоматическая терапия, что составило стандартный реабилитационный фон во всех группах. Максимальный показатель заболеваемости наблюдался у пациентов с ишемическим инсультом в возрасте от 55 до 64 лет (табл. 5). Таблица 5. Распределение больных с острым ишемическим инсультом по возрасту. Группы пациентов/возраст 29-44 лет 45-54 лет 55-64 лет 65-67 лет Основная группа (n=34) 11,76% (n=4) 26,46% (n=9) 32,35% (n=11) 29,41% (n=10) Группа сравнения (n=34) 14,7% (n=5) 23,52% (n=8) 29,41% (n=10) 32,35% (n=11) Контрольная группа (n=34) 11,76% (n=4) 26,46% (n=9) 29,41% (n=10) 32,35% (n=11) В основную группу были включены 34 пациента с ишемическим инсультом: 23 (67,64%) мужчин и 11 (32,35%) женщин. Среднее время от начала заболевания 4,54±0,85 дней, средний балл по шкале NIHSS 8,74±0,8, средний балл по шкале Рэнкина 3,4±0,17, средний показатель индекса Бартел 58,8±2,9 (табл. 6). В группу сравнения были включены 34 пациента с ишемическим инсультом: 22 (64,7%) мужчин и 12 (35,29%) женщин. Среднее время от начала заболевания 4,3±0,76 дней, средний балл по шкале NIHSS 8,77±0,82, средний балл по шкале Рэнкина 3,5±0,19, средний показатель индекса Бартел 58,2±2,8 (табл. 6). Контрольная группа включала 34 пациента с ишемическим инсультом, из них 23 (67,64%) мужчин и 11 (32,35%) женщин. Среднее время от начала заболевания 4,5±0,93 дней, средний балл по шкале NIHSS 8,75±0,78, средний балл по шкале Рэнкина 3,6±0,21, средний показатель индекса Бартел 58,9±2,9 (табл. 6). Таблица 6. Средний возраст, среднее время от начала заболевания, средний балл по шкале NIHSS, средний показатель функциональной активности Рэнкина, среднее значение индекса Бартел у больных с острым ишемическим инсультом. Группа пациентов Средний возраст пациентов, лет Среднее время от начала заболевания, дней Средний балл по шкале NIHSS Средний балл по шкале Рэнкина Средние значения индекса Бартел, балл Основная группа (N=34) 48,0±9,7 4,54±0,85 8,74±0,8, 3,4±0,17 58,8±2,9 Группа сравнения (N=34) 48,3±9,72 4,3±0,76 8,77±0,82 3,5±0,19 58,2±2,8 Контрольная группа (N=34) 47,91±9,8 4,5±0,93 8,75±0,78 3,6±0,21 58,9±2,9 По оценке когнитивных функций в основной группе суммарный балл по шкале MMSE был 27,67±0,15, в группе сравнения – 27,97±0,2, в контрольной группе – 27,95±0,3. У всех пациентов были выявлены легкие или умеренные аффективные нарушения (табл. 8). Таблица 8. Наличие симптомов депрессии в группах исследования. Основная группа (n=34) Группа сравнения (n=34) Контрольная группа (n=34) Симптомы легкой депрессии 22 (64,7%) 21(61,76%) 20 (58,82%) Симптомы умеренной депрессии 13 (38,23%) 12 (35,29%) 14 (41,17%) Пациенты не принимали антидепрессанты и психотропные препараты. Группы исследования были сопоставимы по локализации очага ишемического инсульта. В каждой из групп наиболее часто встречались инсульты в подкорковых структурах, а именно, в проекции базальных ганглиев и таламусе, а также в лобных и теменных отделах (табл. 7). Таблица 7. Очаговая локализация церебрального инсульта у пациентов в группах исследования. Группы пациентов (n=102) Основная группа (n=34) Группа сравнения (n=34) Контрольная группа (n=34) Правое полушарие головного мозга (50%) Левое полушарие головного мозга (29,94%) Правое полушарие головного мозга (50%) Левое полушарие головного мозга (29,94%) Правое полушарие головного мозга (47%) Левое полушарие головного мозга (32,35%) Лобная доля 8,82% (3) 8,82% (3) 8,82% (3) 8,82% (3) 8,82% (3) 8,82% (3) Височная доля 5,88% (2) 0,0 5,88% (2) 0,0 2,94% (1) 0,0 Теменная доля 17,64% (6) 2,94% (1) 14,7% (5) 5,88% (2) 14,7% (5) 2,94% (1) Затылочная доля 5,88% (2) 2,94% (1) 5,88% (2) 2,94% (1) 5,88% (2) 2,94% (1) Подкорковые структуры 8,82% (3) 11,76% (4) 11,76% (4) 8,82% (3) 11,76% (4) 11,76% (4) Таламус 2,94% (1) 2,94% (1) 2,94% (1) 2,94% (1) 2,94% (1) 5,88% (2) Мозжечок 11,76% (4) 8,82% (3) 11,76% (4) Ствол мозга 8,82% (3) 11,76% (4) 8,82% (3) Методы исследования Оценка тяжести заболевания с учетом неврологического дефицита проводилась по шкале Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale, Brott T. и соавт., 1989). Исследование двигательных функций проводилось по: 6-ти бальной шкале оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований (HMSO, 1943), тесту оценки двигательной функции верхней конечности (Wolf S.L. и соавт., 2001). Тест состоит из 17 заданий. В каждом задании оцениваются мышечная сила верхней конечности и время выполнения одного задания. Оценка статико-локомоторных функций проводилась с помощью 7-ти динамических тестов во фронтальной и горизонтальной плоскости на платформе КОБС: 1) в обычном положении стоя (время измерения 10 секунд); 2) удержание баланса стоя (время измерения 10 секунд); 3) перенос веса тела стоя, левая нога впереди (время измерения 20 секунд); 4) перенос веса тела стоя, правая нога впереди (время измерения 20 секунд); 5) боковые наклоны торса (время измерения 10 секунд); 6) наклоны корпуса вперед, назад (время измерения 10 секунд); 7) повороты (вращение) торсом (время измерения 10 секунд). Продолжительность тестирования занимала 5-10 минут, за которые оценивались следующие параметры: - индекс координации (0.00-1.00) – % сохранения расположения центра тяжести в вертикальной плоскости с учетом углового смещения, рассчитывается отдельно для правой и левой ноги - отклонение (0-50%) – определяет % среднего изменения нагрузки на ногу (платформу) за указанный интервал времени - индекс симметрии (0.00-1.00) – интегрированный показатель сохранения равновесия за указанный интервал времени. Данные показатели объективно отражают нарушения симметричного распределения нагрузки, стато – локомоторные нарушения пациента. Основная особенность аппарата состоит в наличии двух независимых стабилометрических платформ, что позволяет оценить нагрузку с разноименных ног. Исследование когнитивных функций проводилось по: шкале краткого исследования психического статуса (ММSE –Mini Mental State Examination, 1975); монреальская шкала оценки когнитивных нарушений (MOCA – Monreal cognitive assessment, Nasreddine Z., 2004). Шкала состоит из 10 блоков и оценивает память, внимание, управляющие, зрительно-пространственные функции, речевую функцию и счет и др. Максимальное количество баллов – 30, нормой считают – 26 баллов и больше; батареи лобной дисфункции (FAB - Frontal Assessment Battery, Dubois B. et al., 2000). Батарея состоит из 6 блоков, каждый из которых максимально оценивается в 3 балла: обобщение, речевая активность, динамический праксис, простая реакция выбора, усложненная реакция выбора, исследование хватательных рефлексов. Шкала разработана для выявления когнитивных нарушений связанных с поражением лобных долей и подкорковых структур головного мозга. Результат 16-18 баллов соответствуют нормальной лобной функции, 12-15 баллов - умеренная лобная дисфункция,11 баллов и меньше - признаки лобной деменции. Исследование когнитивных функций с применением метода А. Р. Лурия: - исследование вербальной активности - с помощью теста на свободные и направленные ассоциации. Больным предлагалось в течение одной минуты назвать максимальное число: - названий растений (семантически опосредованные ассоциации) - названий животных (семантически опосредованные ассоциации) - слов, начинающихся на буквы «Л» (фонетически опосредованные ассоциации). Для дифференциальной диагностики выраженных когнитивных нарушений и депрессии использовался тест TED 4 (количество баллов 35 и больше исключают выраженные когнитивные нарушения). Исследование аффективных функций проводилось по: шкале депрессии Бека (Beck Depression Inventory, Beck A.T., 1966) Представляет собой тест-опросник, состоящий из 21 вопроса. Результаты теста интерпретируются следующим образом: 0-9 баллов — отсутствие депрессивных симптомов; 10-15 баллов— симптомы легкой депрессии (субдепрессия); 16-19 баллов — симптомы умеренной депрессии; 20-29 баллов— симптомы выраженной депрессии (средней тяжести); 30-63 баллов— симптомы тяжелой депрессии. Дополнительно проводилась оценка симптомов депрессии: тоски, тревоги, апатии, соматизации; госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale – HADS, Zigmond A., Snaith R., 1983). Шкала составлена из 14 утверждений, включающих две подшкалы: тревога (нечетные пункты) и депрессия (четные пункты). Результаты тестирования интерпретируются следующим образом: 0-7 баллов – «норма», 8-11 баллов – «субклинически выраженная тревога и/или депрессия», 11 и выше — “клинически выраженная тревога и/или депрессия”; шкала оценки психической утомляемости (Fatigue assessment scale – FAS, Michielsen H.J., 2004). Шкала содержит 10 утверждений к каждому из который пациент выбирает частоту встречаемости утверждения (1 - никогда, 2 - иногда, 3 - регулярно, 4 – часто, 5 – всегда). Оценивается сумма баллов, результат 22 балла и выше принимается за патологическую усталость; шкале оценки апатии (клиническая версия) (Apathy evaluation scale (clinician version) – AES – С, Marin R.S., 1991). Состоит из 18 утверждений, которые разделены на блоки, согласно аспектам определения «апатия» - когнитивные функции (8 пунктов), поведенческие нарушения (5 пунктов), эмоциональные расстройства (2 пункта), раздел «другие утверждения», включающий мотивацию и инициативу (3 пункта). Каждое утверждение оценивается по одному из 4 пунктов (1 – никогда, 2 –немного, 3 – отчасти, 4 - постоянно). Утверждения 6,10,11 имеют отрицательный синтаксис, поэтому их подсчет идет в обратном порядке, где 1=4, 2=3, 3=2, 4=1, остальные утверждения имеют положительный синтаксис и посчитаваются путем суммации всех баллов. Утверждения 3, 8, 13, 16 заполняются самостоятельно пациентом, остальные пункты заполняются врачом. Максимальный балл – 72. Результат менее 42 баллов говорит об отсутствии апатии; более 42 - свидетельствует о наличии легкой или умеренной апатии. Более высокому баллу соответствует более высокий уровень усталости; нейропсихиатрическому опроснику (Neuropsychiatric inventory questionnaire - NPI, Communigs et al., 1994). Оценка функциональной независимости пациента, качества жизни и повседневной активности проводилась по: индексу Бартел (Barthel ADL index, Mahoney F., Barthel D., 1965) Индекс Бартел охватывает 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Оценка уровня повседневной активности производится по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста. Суммарный балл - 100. Показатели от 0 до 20 баллов соответствует полной зависимости, от 21 до 60 баллов - выраженной зависимости, от 61 до 90 баллов - умеренной, от 91 до 99 баллов - легкой зависимости в повседневной жизни; европейскому опроснику качества жизни Euro QoL 5D – 3L (P. Kind et al., 1998) - визуально-аналоговая шкала оценки самочувствия пациентом в процентах, где 0 % – «наихудшее состояние», 100 % - «наилучшее состояние»; шкале Рэнкина (UK-TIA Study Group, 1988) разработана для оценки функциональных исходов больных, перенёсших инсульт, для оценки  степени инвалидизации и функциональной независимости пациента перенесшего инсульт. Шкала позволяют ценить динамику симптомов и функциональных нарушений, оценить эффективность реабилитационных мероприятий, а так же необходимость в использовании вспомогательных приспособлений. Включает  7 степеней функциональной недееспособности после инсульта, от 0 – «нет симптомов» до 6 – «смерть пациента». Лабораторно - инструментальные методы исследования Согласно стандартам оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК выполнялись следующие методы исследования: Всем больным, включенным в исследование, с диагностической целью проводилась МРТ или КТ для уточнения локализации и степени поражения головного мозга. Исследование головного мозга и церебральных сосудов осуществлялось на высокопольном магнитно-резонансном томографе Magnetom Espree (“Siеmens”) с напряженностью магнитного поля 1,5 Т в Т1, Т2, FLAIR, диффузионных режимах или на спиральном компьютерном томографе 3 поколения Hi Speed DX/I фирмы General Electric Ультразвуковые методы исследования магистральных сосудов шеи и головы, включающие дуплексное сканирование (ДС) общих сонных, наружных сонных, внутренних сонных, позвоночных артерий и транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) передних, средних, мозговых и задних мозговых артерий с функциональными и нагрузочными пробами проводилось на диагностической системе Esaote MyLab Class C, датчиком LA533 и портативной диагностической системе Sonosite Micromaxx, датчиком L25е в условиях ОРИТ. Лабораторная диагностика: общий анализ крови, липидный профиль (общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, коэффициент атерогенности), коагулограмма (АЧТВ, МНО, ТВ, ПТИ), биохимический анализ крови Этапы и дизайн исследования Этап 1. Оценка неврологического дефицита, двигательных нарушений, когнитивных и аффективных функций, функциональной независимости, повседневной активности и качества жизни больных в остром периоде ишемического инсульта. Этап 2. Разработка комбинированной реабилитационной программы с применением технологии виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС. Этап 3. Оценка неврологического дефицита, двигательных нарушений, когнитивных и аффективных функций, функциональной независимости, повседневной активности и качества жизни больных в остром периоде ишемического инсульта после проведение комбинированной реабилитационной программы с применением технологии виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС. Этап 4. Оценка неврологического дефицита, двигательных нарушений, когнитивных и аффективных функций, функциональной независимости, повседневной активности и качества жизни больных ишемическим инсультом в отсроченном периоде через 3 месяца после инсульта. Малонагрузочные функциональные пробы (проба с компенсаторным апноэ, проба с гипервентиляцией, полуортостатический тест, ортостатический тест) проводились до начала реабилитационных мероприятий. Адекватная реакция на ортостатический тест в группах исследования определило исходное положение для начала реабилитации – «стоя на ногах». Оценивались физиологические показатели пациентов до, после завершения каждой тренировки, после ежедневной реабилитационной программы, а также при появлении жалоб. Измерялись: артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений и периферического пульса (ЧСС, Ps), частота дыхания (ЧД). Для оценки одного из показателей эффективности проведения реабилитационных мероприятий мы подсчитывали моторную плотность занятий. Исходная моторная плотность занятий для всех пациентов в остром периоде инсульта составила в среднем 30%. Комплекс реабилитационных мероприятий в группах исследования (рис. 1). Стационарный этап Стандартные методы реабилитации Основная группа Группа сравнения Контрольная группа Стандартные методы реабилитации Стандартные методы реабилитации Реабилитационая программа c тренингом на платформе КОБС и в системе BTS Nirvana Реабилитационая программа c тренингом на платформе КОБС Рис. 1. Дизайн исследования Стандартная реабилитационная программа выполнялась всем пациентам в условиях специализированного отделения для больных с ОНМК согласно принятой ВОЗ «Хельсингборгской декларации о европейских стратегиях в отношении инсульта» (2006 г) (табл. 9). Таблица 9. Продолжительность методик, применяемых в стандартной реабилитационной программе больным в остром периоде ишемического инсульта. Метод реабилитации Продолжительность занятия (с учетом состояния пациента) 1. Кинезитерапия Онтогенетически обусловленная кинезитерапия 20 - 30 мин Бобат-терапия 10 - 15 мин Проприоцептивная невромускулярная фацилитация (PNF) 10 - 15 мин 3. Эрготерапевтический тренинг 15 - 30 мин 4. Физиотерапия Массаж паретичных конечностей 15 – 20 мин Комбинированная реабилитационная программа с применением технологий виртуальной реальности BTS Nirvana и тренинга на платформе КОБС ставшей целью нашего исследования проводилась в условиях стационара 5 дней в неделю в течение 3 недель (табл. 10). Таблица 10. Продолжительность методик, применяемых в комбинированной реабилитационной программе больным в остром периоде ишемического инсульта. Метод реабилитации Продолжительность занятий (с учетом состояния пациента) 1. Занятия по протоколам системы виртуальной реальности BTSNirvana 10-15 мин 1 протокол 2 - 3 мин 5 протоколов 10 - 15 мин 2. Тренировки с помощью программ стабилоплатформы «КОБС» 10-15 мин Тренировки на координацию 3 - 5 мин Тренировка удержания баланса 3 - 5 мин Игровой тренинг 3- 5 мин Продолжительность занятий каждого из указанных выше методов составила 10-15 мин , из которых моторная плотность составила 30%. 1. Тренинг на платформе КОБС проводился с предварительной диагностической оценкой статико-локомоторных функций по 7 динамическим тестам по программе: -Тренировка удержания баланса стоя. Использовался типовой шаблон тренировки «Линейная». Пациенту было необходимо за счет равномерного распределения веса тела между двумя ногами способствовать движению «маятника» по прямой траектории, ширина которой заранее задана исследователем. Скорость движения «маятников», ширина траектории и количество повторений задавались индивидуально с учетом самочувствия и функциональных возможностей пациента. Ошибками считались отклонения «маятника» от заданной траектории и его остановки. Упражнение считалось законченным только при пересечении «маятником» конечной точки. Время выполнения одного повторения колебалось от 7 секунд до 1 минуты. Каждая тренировка состояла из 6-10 повторений. Продолжительность перерыва после каждого отдельного повтора составляла 7-10 секунд. -Тренировка на координацию движений. Использовались типовые шаблоны тренировок «Волны», «Ступени», «Произвольные кривые». Пациенту было необходимо за счет последовательного перемещения центра веса тела (центра тяжести) с левой ноги на правую, и обратно способствовать движению «маятника» на экране по нелинейным траекториям («волнам», «ступеням» или по «кривым произвольной траектории»). Характеристики нелинейных траекторий (высота и ширина) были заданы исследователем. Скорость движения «маятников», ширина траектории и количество повторений задавались индивидуально с учетом самочувствия и функциональных возможностей пациента. Ошибками считались отклонения «маятника» от заданной траектории и его остановки. Упражнение считалось законченным только при пересечении «маятником» конечной точки. Время выполнения одного повторения колебалась от 30 секунд до 2 минут. Каждая тренировка состояла из 6-10 повторений. Продолжительность перерыва после каждого отдельного повтора составлял 7-10 секунд. - Игровые тренировки. Используемые программы позволяли одновременно проводить тренинг двигательных и когнитивных нарушений: - Программы «Шар» («Balloon»): задача пациента «управляя» корзинкой на экране собственными движениями, а именно, перемещая вес тела с правой на левую ногу и обратно, «поймать» шар. Сложность игры увеличивается на каждом следующем этапе тренировки. Максимальный уровень сложности: 10 - Программа «Прорыв» («Breakout», «V-Breakout»): задача пациента «управляя» платформой на экране собственными движениями, а именно, перемещая вес тела с правой на левую ногу и обратно, «отбить» шар и «разбить» фигуру на экране. Сложность игры увеличивается на каждом следующем этапе тренировки. Максимальный уровень сложности: 6. - Программа «Память» («Memory»): на экране монитора отображаются 10 карточек справа (красны цвет) и слева (синий цвет) от центра. Задача пациента: перемещая курсор собственными движениями, перемещения центра тяжести справой ноги на левую и обратно, «открыть» два одинаковых изображения подряд. - Программа «Гонщик-пингвин» («Tux Racer»): задача пациента за счет собственных движений, перемещая центр тяжести справой ноги на левую, «управлять» траекторией движения пингвина и «ловить» рыбу. Сложность игры увеличивается со скоростью движения «пингвина». Уровней сложности: 3 Время отдыха между тренировками на стабилоплатформе КОБС было индивидуальным и составляло от 2 до 5 минут. В начала реабилитационной программы степень нагрузки была минимальной, при хорошей переносимости тренировочный цикл изменялся по скорости и сложности программы, время тренировки для основной группы и группы сравнения составляло 10-15 минут ежедневно, курс составил 15 занятий. 2. Применение технологий виртуальной реальности BTS Nirvana BTS Nirvana – интерактивная безмаркерная система виртуальной реальности с полным погружением. Система виртуальной реальности состоит из: - устройства вывода визуальной и звуковой информации, формирующей виртуальную среду на вертикальной поверхности - устройства ввода, основанных на оптико-электронной инфракрасной безмаркерной технологии распознавания движения, что позволяет получать информацию о позиции и движениях пользователя - базы данных и программного обеспечения для создания и поддержания подробной и реалистичной модели виртуального мира. Система «BTS Nirvana» воспроизводит сценарии, которые могут спроецированны на горизонтальные (пол, стол) и вертикальные поверхности (стена) (рис. 2). Рис. 2. Возможные проекции изображений протоколов BTS Nirvana на плоскость Система «BTS Nirvana» имеет 5 программных протоколов, каждый из которых имеет более 5 вариантов сценариев и несколько уровней сложности. Каждое задание определяется множественными обратными сенсорными связями: в сравнении с традиционным реабилитационным подходом пациент получает двигательные и когнитивные стимулы, что повышает его мотивацию к исполнению более сложных упражнений. Программные протоколы тренингов BTS Nirvana включают в себя следующие виды: тренинг простых психомоторных (визуо- и аудиомоторных) функций, тренинг сложных психомоторных функций, тренинг на координацию движений, тренинг на постуральную устойчивость, игровой тренинг. Некоторые виды тренингов содержат предустановленный набор упражнений для верхних, нижних конечностей и корпуса пациента. В начала реабилитационной программы с применением системы «BTS Nirvana» степень нагрузки на пациента была минимальной, с течением времени использовались новые протоколы тренинга, увеличивалось время, а продолжительность занятия в подгруппе составляла 5-6 минут для каждого программного тренинга (10-15 минут) ежедневно на протяжении 15 занятий. В основной группе пациентов применялись следующие протоколы тренингов: Тренинг простых (визуо- и аудиомоторных) психомоторных функций (рис. 3). Использовались протоколы «бабочки» и «гитара», которые направлены на уменьшение времени реакции и моторного времени, развитие двигательного контроля. Рис. 3. Схема протокола тренинга «Бабочка» для коррекции простых психомоторных функций Включает упражнения, предусматривающие «слежение» за одним или несколькими объектами на плоскости. Задача – «поймать» бабочек или «сыграть» на гитаре следуя рукой за проекцией. Тренинг сложных психомоторных функций (рис. 4). Рис. 4. Схема протокола тренинга «Лиса» для коррекции сложных психомоторных функций Использовались протоколы «лиса» и «птицы на ветке», которые направлены на уменьшение времени реакции и моторного времени, развитие двигательного контроля. Включает упражнения, в которых объекты, появляются на проекции в случайном порядке, за ограниченный период времени. Если пациент «попадает в цель», то активируется визуальная трансформация и возникает звуковой сигнал; в противном случае объект исчезает. Тренинг на постуральную устойчивость (рис. 5). Использовались протоколы «вода и камни» и «вода и листья». Включает упражнения, направленные на сохранения баланса; пациент должен удержать определенную неподвижную позу корпуса и верхних конечностей (контроль движений паретичной конечности и контроль симметрии тела). Рис. 5. Схема протокола тренинга «Вода и камни» для коррекции постуральной неустойчивости Стандартное задание предполагает, что пациент должен оставаться неподвижным, чтобы избежать любой графической или звуковой реакции системы. Тренинг на движения верхней конечности (рис. 6). Рис. 6. Схема протокола тренинга «Морская звезда» для коррекции двигательных нарушений в верхней конечности Использовались протоколы «Морская звезда», «собака». Включает упражнения, в которых пациент должен выполнить специальные движения, чтобы «поймать», «прикоснуться» или «захватить» один или несколько объектов. При работе с проекцией у пациента формируется визуальная и акустическая обратная связь. Игровой тренинг (рис. 7). Использовался протокол «футбол». Рис. 7. Игровой тренинг. Приведенный сценарий позволяет одному или нескольким пациентам взаимодействовать друг с другом, используя нижние и верхние конечности в играх с картинками, отображаемыми на поверхности. Статистический анализ полученных данных Анализ исследованных параметров проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 7.0 (Statsoft Inc., США). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью параметрических и непараметрических методов, проводился расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (m); достоверность различий средних значений оценивали с использованием критерия Стьюдента (t); корреляционный анализ проводили по методу К. Пирсона.

Похожие:

	Положения о совете по защите диссертаций на соискание ученой степени... Положение о совете по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, утвержденное...		Перечень документов, представляемых соискателем ученой степени в диссертационный совет Заявление соискателя по рекомендуемому образцу согласно приложению №1 к «Положению о совете по защите диссертаций на соискание ученой...
	1. В перечень кандидатских экзаменов входят: История и философия... Специальная дисциплина в соответствии с темой диссертации на соискание ученой степени кандидата наук (далее специальная дисциплина,...		Разрешаю принять диссертационную работу к предварительному рассмотрению Председателю совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук
	Внимание: Диссертация Основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора наук должны быть опубликованы в рецензируемых научных...		Памятка соискателю ученой степени кандидата наук Памятка предназначена для аспирантов и соискателей, готовящих диссертацию к защите на соискание ученой степени кандидата наук, а...
	Памятка соискателю ученой степени кандидата наук Памятка предназначена для аспирантов и соискателей, готовящих диссертацию к защите на соискание ученой степени кандидата наук, а...		Утверждено Положение определяет порядок формирования и организации работы совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата...
	Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Совершенствование деятельности главных бюро медико-социальной экспертизы по повышению качества государственной услуги по проведению...		Защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на... Дата первой официальной публикации: 10 февраля 2012 г. Опубликовано: в "РГ" Федеральный выпуск №570210 февраля 2012 г. Вступает в...