Приложение №2
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от ____________________№_________
Дополнительная информация
к годовому отчету за 2016 год
________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
(предоставляется на бумажном носителе и в электронном виде - шаблон таблиц в формате EXCEL приложения 2 см. на сайте МИАЦ в разделе «Годовой отчет_2016)
Копии приказов при реорганизации, изменении сети медицинской организации (структурных подразделений, отделений, включая амбулатории, городские, районные, участковые больницы, ФАП, домовые хозяйства, отделения ВОП) в 2016 году (сокращенных, вновь образованных или изменивших название медицинских организаций).
Копии приказов об утверждении структуры коечного фонда на 2016 год, об изменении структуры коечного фонда в отчетном периоде, об изменении мощности.
Копию штатного расписания (форма № Т-3) в части граф с 1 по 4 (наименование структурного подразделения, должность (специальность), квалификация, количество штатных единиц) на 31.12.2016 года.
Материнская смертность в 2016 году (таблица 1).
Пояснительная записка на детей в возрасте до 14 лет включительно в случае беременности с абортивным исходом (таблица 2).
Пояснительная записка на все случаи родов у девочек до 14 лет включительно, скрепленная печатью организации и подписью главного врача (таблица 3).
Подтверждения на все случаи патологоанатомических вскрытий мертворожденных (таблица 4).
Подтверждения на все случаи патологоанатомических вскрытий новорожденных, умерших в возрасте 0-6 суток (в первые 1-ые 168 часов после рождения) (таблица 5).
Список живо- мертворожденных массой тела менее 500г при сроке гестации 22 и более недель (таблица 6).
Список детей-инвалидов на конец года (к ф.19) (таблица 7).
Подтверждения на все случаи смерти в стационаре детей в возрасте до 1 года (таблица 8).
Информация о стационарах на дому (таблица 9).
Информация о численности прикрепленного детского населения к форме №30 (таблица 10).
При наличии в форме № 32 сведений о «здоровых» недоношенных новорожденных – предоставить заключения о состоянии здоровья («здоровых» недоношенных новорожденных- показанных как разница между данными таблиц 2245 и 2260 формы № 32), согласованные с консультантом Управления организации медицинской помощи и развития здравоохранения Министерства Литвиновой А.В. и главным специалистом Пашковским М.М. (таблица 11).
Дополнительная информация к таблице 1100 формы № 30. (таблица 12).
Информация по ФАП (таблица 13).
Перечень включенных состояний (диагнозов) по классу «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» к форме № 12 (таблица 14).
Список детей-инвалидов - приложение к формам № 41 (таблица 15).
Список детей-инвалидов - приложение к формам № 54 (таблица 16).
Расшифровка прочих болезней (форма №41 табл. 2150) (таблица 17).
Расшифровка прочих болезней (форма №54 табл. 2300) (таблица 18).
Расшифровка прочих (форма №30 таблицы 4809 – 5404) (таблица 19).
Информация о Листах нетрудоспособности, выданных по классу «Симптомы…» и по причинам иных обстоятельств (класс 21 МКБ Х - Z) (к форме №16-ВН) (таблица 20).
Приложение к таблице 2512 формы №30 (таблица 21).
Список умерших на дому в возрасте до 1 года (к таблице 2402 формы №30) (таблица 22).
Расшифровка посещений прочих врачей - к таблице 2100 формы №30 (таблица 23).
Расшифровка прочих операций, выполненных в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара - к таблице 2800 формы №30 (таблица 24).
Сведения о кадрах службы медицинской статистики (по основной деятельности) за 2016 год (таблица 25).
Деятельность реанимационного отделения (к форме 30, таблица 3100) (таблица 26).
Пояснительная записка (за подписью главного врача медицинской организации) при работе койки по профилю выше 350 дней и ниже 280 дней (к форме 30, таблица 3100).
Расшифровка прочих операций – к таблице 4000 формы № 14 (таблица 27).
Подтверждения на случаи смерти (взрослых и детей (старше 1 года)) от отдельных причин (таблица 28).
Перечень включенных состояний (диагнозов) по классу «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» к форме №14 (таблица 29).
Пояснения на все случаи экстирпации матки во время беременности, в родах, после родов и при прерывании беременности (таблица 30).
Пояснения на все случаи вакуум-экстракции к форме №14 (таблица 31).
Движение врачебных кадров и среднего медперсонала в 2016 году (таблица 32).
Название программы автоматизированной системы управления приема и обработки вызовов скорой медицинской помощи, установленной на станциях (отделениях) СМП (таблица 33).
Пояснения на поступивших и переведенных новорожденных в возрасте 0-7 суток (таблица 34).
Расшифровка прочих отделений (кабинетов) – к таблице 1001 формы №30 (таблица 35).
Сопоставление таблицы 1100 и таблицы 1107 формы №30 (таблица 36).
Расшифровка стр. 4.5 таблицы 7000 формы №30 (таблица 37).
Реквизиты для контакта:
Телефон/Факс: (код) __________________________;
E – mail: _______________________________.
Главный врач (указать МО)___________________________________________(Фамилия И.О.)
(подпись)
Исполнил:
Фамилия И.О._______________________
Телефон: ______________
Таблица 1
Материнская смертность в 2016 году
Наименование медицинской организации
|
Ф.И.О
|
Дата рождения
|
Место жительства
|
Место наблюдения
|
Срок постановки на учет в ж/к
|
Дата родов
|
Место родов
|
Срок беременности на момент родов
|
Беременность и роды по счету
|
Экстрагенитальная патология
|
Гинекологическая заболеваемость
|
Метод родоразрешения
|
Оперативные вмешательства (вид, дата, осложнения)
|
Социально-бытовые
условия
|
Заключительный клинический
диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)
|
Дата и место смерти
|
Патологоанатомический диагноз (основной, фоновое заболевание, осложения)
|
Причина смерти по МКБ
|
Прямая акушерская причина (1) или косвенная причина (2)
|
Предотвратимость смерти:
1-предотвратимая,
2 - условно предотвратимая,
3-непредотвратимая
|
Код по МКБ-10
|
Код по МКБ-10
|
Код
по МКБ-10
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2
Пояснительная записка на детей в возрасте до 14 лет включительно в случае беременности с абортивным исходом
Наименование медицинской организации
|
Ф.И.О
|
Дата рождения
|
Возраст на момент прерывания беременности (лет, месяцев, дней)
|
Беременность по счету
|
Срок беременности
|
Дата прерывания беременности
|
Основание прерывания беременности
|
Социально-бытовые условия
|
Диагноз.
|
Состояние при выписке. Рекомендации.
|
Код по МКБ-10
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3
Пояснительная записка на случаи родов у девочек до 14 лет включительно
№
|
Наименование медицинской организации
|
Ф.И.О.
|
Дата рождения (возраст - лет, месяцев, дней)
|
Беременность по счету
|
Срок беременности
|
Дата родов
|
Социально-бытовые условия
|
Диагноз.
|
Состояние при выписке. Рекомендации.
|
Код по МКБ-10
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4
Подтверждения на все случаи патологоанатомических вскрытий мертворожденных
№
|
Наименование медицинской организации
|
Ф.И.О матери
|
Дата родов
|
Масса
|
Срок гестации
|
Протокол вскрытия №
|
Где вскрывался (ЛПУ)
|
Патологоанатомический
диагноз
|
Код
по МКБ-10
|
№
свидетельства
о смерти
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 5
Подтверждения на все случаи патологоанатомических вскрытий новорожденных, умерших в возрасте 0-6 суток
(в первые 168 часов после рождения)
№
|
Наименование медицинской организации
|
Ф.И.О матери
|
Дата родов
|
Масса
|
Срок гестации
|
Протокол вскрытия №
|
Где вскрывался (ЛПУ)
|
Патологоанатомический
диагноз
|
Код по МКБ-10 пересмотра
|
№ свидетельства о смерти
|
если переведен, то откуда
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
