Приложение N 3
к Методическим рекомендациям
по медицинскому обеспечению
безопасности дорожного движения
ПРОТОКОЛ
КОНТРОЛЯ ТРЕЗВОСТИ
ВОДИТЕЛЯ АВТОТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
1. Фамилия, имя и отчество
где и кем работает
кем и когда (точное время) направлен на обследование
2. Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п.
3. Жалобы
4. Кожный покров:
а) окраска
б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций, “дорожек” по ходу поверхности вен
5. Состояние слизистых глаз и склер
6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет
7. Частота дыхательных движений
пульс
|
|
артериальное давление
|
|
8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе)
Точность движения (пальценосовая проба)
Дрожание пальцев рук, век
9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта
10. Данные лабораторного исследования:
а) на алкоголь:
- выдыхаемый воздух (алкометр)
- экспресс-тест мочи
б) на наркотические средства:
- экспресс-тесты мочи
11. Заключение
Медицинский работник
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
Примерный образец заполнения
ПРОТОКОЛ
контроля трезвости водителя
автотранспортного средства N 67
Зверев Петр Петрович
1. Фамилия, имя и отчество --------------------------------------------
водителем в ООО "Счет Спец Транс"
где и кем работает ----------------------------------------------------
Дежурным мед.
кем и когда (точное время) направлен на обследование - ----------------
работником ООО "Счет Спец Транс" 21 марта 2011 г. в 7 ч 15 мин.
---------------------------------------------------------------------------
2. Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен,
возбужден,
агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. --------------------
агрессивен, болтлив.
---------------------------------------------------------------------------
отсутствуют
3. Жалобы -------------------------------------------------------------
4. Кожный покров:
красный
а) окраска ------------------------------------------------------------
б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций,
нет
"дорожек" по ходу поверхности вен -------------------------------------
расширены
5. Состояние слизистых глаз и склер -----------------------------------
расширены, на свет
6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет -------------------
реагируют нормально
---------------------------------------------------------------------------
70 в минуту
7. Частота дыхательных движений ---------------------------------------
100 130/85
пульс ---- артериальное давление --------
8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе)__________
шаткая походка
---------------------------------------------------------------------------
движения не точны
Точность движения (пальценосовая проба) -----------------------------------
пальцы рук дрожат
Дрожание пальцев рук, век -------------------------------------------------
запах алкоголя
9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта ---------------
изо рта
---------------------------------------------------------------------------
10. Данные лабораторного исследования:
а) на алкоголь:
2 промиле
- выдыхаемый воздух (алкометр) ----------------------------------------
0,25 мг/л
- экспресс-тест мочи --------------------------------------------------
б) на наркотические средства:
без патологий
- экспресс-тесты мочи -------------------------------------------------
водитель Зверев Петр Петрович находится в состоянии
11. Заключение --------------------------------------------------------
алкогольного опьянения.
---------------------------------------------------------------------------
Тарасов А.Б. Подпись медицинского работника ---------------------------------------- |
