В ООО НТЦ «Измеритель»
от водителя
Петрова Владимира Андреевича
ГБОУ «Прокопьевская СОШ»
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу (обновление) карты водителя
Прошу выдать/обновить, в связи с истечением срока действия (нужное подчеркнуть), мне карту водителя для использования при осуществлении
автомобильных перевозок.
Для выдачи (обновления) карты предоставляю следующую информацию:
- Номер ранее выданной карты: RUD
- Ф.И.О.: Петров Владимир Андреевич
- Почтовый адрес транспортного предприятия: 653208, Россия, Новокузнецкая область, Прокопьевский район, с.Малые Вяземы, ул.Осенняя, д.2А
- Страховой номер индивидуального лицевого счета: 044-783-245-79
- Дата рождения: 08.05.1965 г.
- Серия, номер паспорта, кем и когда выдан, код подразделения: выдан Прокопьевским РОВД Новокузнецкой обл. серия 3204 номер 016568 дата выдачи 22.01.2003г. код подразделения 442-041
- Наименование организации, выдавшей водительское удостоверение, номер водительского удостоверения, кем и когда выдано:
ГИБДД МВД-УВД г.Прокопьевск, cерия 44 УА номер 560101 выдано 08.07.2010г.
- наименование страны, выдавшей водительское удостоверение: Россия
- контактная информация: тел. 8 (3846) 64-85-65 e-mail: petrovva@mail.ru
- другая контактная информация: тел.: 8-951-574-93-09
Данным заявлением подтверждаю свое согласие на:
- обработку моих персональных данных, указанных в заявлении на выдачу (обновление) карты водителя;
- выполнение установленных требований по использованию карты водителя, являющейся средством криптографической защиты, с момента ее получения до окончания срока действия.
Обязуюсь:
- не передавать карту третьим лицам, не уполномоченным на ее использование;
- возвратить карту в организацию по выдаче карт в случае возникновения
обстоятельств, делающих невозможным применение карты в соответствии с ее назначением.
Указанные в заявлении сведения подтверждаю следующими документами, прилагаемыми к заявлению:
1. Копия паспорта.
2. Копия водительского удостоверения.
3. Справка с места работы (ходатайство о выдаче карты водителя).
4. Фотография водителя.
Место для фотографии Место для подписи
-
Примечание: подпись должна иметь четкие, хорошо различимые линии, ставиться черными чернилами, занимать 80% выделенной области и не выходить за пределы рамки.
26.11.2013г. _____________________Петров В.А. |
