|
Формирование счета-реестра
|
Технологическая инструкция
|
|
|
|
Листов 23
|
|
Содержание
Список используемых обозначений и сокращений 4
1ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ 5
2ПРОВЕРКА ДАННЫХ 6
2.1Проверка данных по организации, выставляющей счет 6
2.2Проверка данных по пациенту 7
2.3Проверка данных по врачу 9
3рАБОТА СО СЧЕТАМИ 12
Работа со счетами делится на несколько основных этапов: 12
3.1 Пункты, на которые следует обратить внимание при создании счета 12
3.2 Выгрузка счета 17
3.3Валидации и исправление ошибок 18
3.4Отправленный счет 19
3.5Загрузка дефектуры 19
3.6Исправительный счет 20
3.7Дополнительный счет 20
4 Часто возникающие ошибки и их причины 21
Список используемых обозначений и сокращений
Сокращение
|
Определение
|
АПУ
|
Амбулаторно-профилактическое учреждение
|
ВМП
|
Высокотехнологичная медицинская помощь
|
КСГ
|
Клинико-статистическая группа заболеваний – группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной/стационарозамещающей медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов)
|
МКБ
|
Международная классификация болезней
|
МО
|
Медицинская организация
|
ММЦ
|
Межмуниципальный объем
|
МУН
|
Муниципальный объем
|
ОГРН
|
Основной государственный регистрационный номер
|
ОМС
|
Обязательное медицинское страхование
|
Приказ №79
|
Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 (ред. от 26.12.2013) "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования"
|
ПО
|
Программное обеспечение
|
РМИС
|
Региональная медицинская информационная система
|
СМО
|
Страховая медицинская организация
|
ТФОМС
|
Территориальный фонд ОМС
|
ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Медицинские организации в соответствии с тарифным соглашением должны формировать и представлять к оплате отдельными файлами следующие реестры:
1. По обязательному медицинскому страхованию лицам, застрахованным на территории Республики Мордовия (Реестры ОМС):
- Пакет случаев поликлинического обслуживания, содержащий сведения об оказанной амбулаторной медицинской помощи (в том числе Дневной Стационар);
- Пакет случаев госпитализации, содержащей сведения об оказанной стационарной помощи;
- Пакет случаев диспансеризации, содержащий сведения об оказанной диспансеризации населению;
- Пакет случаев ВМП, содержащий сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи.
ПРОВЕРКА ДАННЫХ
Для корректной выгрузки необходимо, чтобы все записи были валидными, т.е. должны проходить проверки, описанные ниже.
Проверка данных по организации, выставляющей счет
В модуле «Регистр медицинских работников» в разделе «Организации» необходимо проверить наличие и корректность следующих полей по своему медицинскому учреждению (Рис.1):
коды организации (код в системе ОМС, ОГРН);
территория обслуживания МО до уровня региона;
виды финансирования.
 
Рис.1 Организация, выставляющая счет (МО).
Проверка данных по пациенту
При заполнении карточки пациента (модуль «Картотека пациентов») обратить внимание на то, что:
• в случае отсутствия отчества заполнен раздел «Особые случаи» и выбран пункт «у пациента отсутствует отчество» (Рис.2);
• если у пациента есть особый случай «Новорожденный до государственной регистрации при многоплодных родах» или «Пациент до регистрации рождения (новорожденный)», то в разделе родственники заполнены данные матери или родственника, по полису которого будет обслуживаться новорожденный (Рис.3);
• если у пациента есть особый случай «Новорожденный до государственной регистрации при многоплодных родах» или «Пациент до регистрации рождения (новорожденный)», то у него указан вес при рождении в граммах (Рис.4);
• в разделе «Документы» указан медицинский полис, страховая медицинская организация (далее – СМО),выдавшая его и дата выдачи в случае иногороднего пациента (Рис.5);
• если у пациента ФИО в документе, удостоверяющем личность, и в полисе отличаются, то должны быть заполнены поля ФИО в соответствующем полисе (Рис.6);
• указан адрес, тип адреса и флаг действительности (Рис.7);
• указано прикрепление пациента (тип «Для постоянного динамического наблюдения») к МО (Рис.8).
Рис.2 Указание особого случая в «Картотеке пациентов»
Рис.3 Указание родственника в «Картотеке пациентов»
Рис.4 Указание веса при рождении в граммах в «Картотеке пациентов»
Рис.5 Указание номера полиса и СМО в «Картотеке пациентов»
Рис.6 Указание ФИО пациента в полисе в «Картотеке пациентов»
Рис.7 Указание адреса в «Картотеке пациентов»
Рис.8 Указание прикрепления в «Картотеке пациентов»
В карточке пациента обязательно должен быть полис с проставленным признаком «Действителен».
Проверка данных по врачу
При заполнении карточки сотрудника (модуль «Регистр мед. работников», вкладка «Сотрудники») необходимо заполнение следующих полей (Рис.9):
табельный номер;
специальность;
в разделе «Должность» - «Подразделение», «Должность», «Дата приема».
Проверить наличие галки «Является ресурсом».
  
Рис.9 Заполнение полей в карточке сотрудника
В модуле «Регистр мед. работников», вкладка «Штатное расписание» у должности необходимо проверить заполнение следующих полей (Рис.10):
организация;
подразделение;
наименование;
прототип должности;
специальность.
Рис.10 Заполнение полей в штатном расписании
В личной карточке сотрудника должен быть указан СНИЛС (Рис.11).
Рис.11 Заполнение СНИЛС в личной карточке сотрудника
рАБОТА СО СЧЕТАМИ Работа со счетами делится на несколько основных этапов:
• формирование;
• выгрузка в файл (пакет файлов).
Пункты, на которые следует обратить внимание при создании счета
Первый этап включает в себя определение параметров будущего счета (Рис.12), а также само формирование по кнопке «Сформировать» в модуле «Управление счетами реестра».
Рис.12 Параметры нового счета
При добавлении основных параметров создаваемого счета необходимо обратить внимание на следующие моменты:
«Дата счета» – автоматически проставляется текущая дата.
«Период счета» - отчетный период, за который формируется счет. Информация в поле должна соответствовать датам прейскуранта, иначе прейскурант выбрать не удастся.
Примечание! Если дата закрытия случая попадает в указанный в периоде счета интервал, то услуги по случаю отбираются в реестр.
|
«Номер счета» – порядковый номер реестра.
«Номер пакета» – порядковый номер реестра. Номер пакета присутствует в наименовании файлов выгрузки, поэтому необходимо заполнять соответствующее значение.
«Основная МО» – выбирается медицинская организация, для которой формируется реестр.
«Связанные МО и подразделения» - подтягиваются автоматически из модуля «Подразделения», после того, как заполняется предыдущее поле. Для формирования счета по всей организации отдельные подразделения отмечать не надо.
«Вид финансирования» - информация данного поля должна совпадать с видами финансирования МО, плательщика, прейскуранта, услуги. Иначе станет невозможным определить либо МО, либо плательщика, либо прейскурант, либо услугу.
«Регион»:
«Свой» – если требуется сформировать счет только по пациентам, для которых оказывались услуги в РМИС за соответствующий период и у которых в разделе документы указан полис, территория обслуживания которой совпадает с территорией обслуживания организации, выставляющей счет (свой регион);
«Чужой» – если требуется, чтобы в счет попали услуги по пациентам, территория обслуживания СМО полиса которых не соответствует организации, выставляющей счет (иногородние);
«Без полиса» – в счет попадут пациенты без полиса;
Рис.13 Регион
РМИС позволяет установить комбинации различных значений. Для этого необходимо убрать отметку с пункта «Все» и проставить где требуется.
«Плательщик» - в данном поле указываем организацию, куда будет отправляться выгруженный счет (пакет файлов). Заполняем как ТФОМС РМ Респ Мордовия для счетов по ОМС.
«Тип счета» - выбирается в зависимости от необходимой выгрузки. Тип счета определяет возможные виды случаев, режимы лечения, уровни медицинской помощи, цели первичного обращения, способы оплаты и доступные форматы выгрузки.
«Прейскуранты» - выбирается соответствующий типу счета прейскурант.
После сохранения параметров счета можно сформировать спецификацию счета. Окно спецификации представляет собой список записей счета с возможностью фильтрации. Для осуществления фильтрации необходимо задать критерии фильтрации, и нажать кнопку «Найти», при этом в панели справа отобразятся только записи, удовлетворяющие критерию при их наличии. Можно указать как один, так и несколько критериев поиска. При нажатии кнопки «Очистить» критерии поиска будут очищены, а в панели справа отобразятся все записи. При частом использовании идентичных фильтров или их сочетаний можно воспользоваться сохранением фильтров. Для этого заполняем фильтры, которые нужны для сохранения, нажимаем кнопку «Фильтры» на левой панели и выбираем сохранить текущий фильтр (Рис.14). Все сохраненные фильтры можно будет выбирать по кнопке «Фильтры» при дальнейшей работе.
Рис.14 Окно спецификации
Поиск можно организовать по полям «Фамилия», «Имя», «Отчество» пациента, дате рождения пациента, полу пациента, номеру полиса пациента, полям «Фамилия», «Имя», «Отчество» доктора, диагнозу пациента, по оказанной услуге, дате посещения пациента, по плательщику. Кроме того, форма позволяет отфильтровать валидные и невалидные позиции, осуществляя поиск по критерию «Есть ошибки» / «Нет ошибок» или по тексту ошибок. (Рис.15)
Рис.15 Фильтр по ошибкам валидации
«Ошибочные записи» не попадают в выгрузку. Для того, чтобы услуги попали в итоговый счет, нужно исправить все ошибки, которые указаны в поле «Ошибки».
Помимо фильтров на форме спецификации есть кнопки для работы с реестром.
Кнопка
|
Функция
|
«Сформировать»
|
Запускает процесс формирования спецификации счета
|
«Отметить все»
|
Отмечает отображаемые на странице записи
|
«Снять отметки»
|
Снимает отметки с отображаемых на странице записей
|
«Удалить»
|
Удаляет информацию о записи из текущего счета
|
«Пометить удаленной»
|
Помечает запись/записи на удаление
|
«Восстановить»
|
Снимает отметку об удалении
|
«Проверить счет»
|
Запускает процесс тарификации и проверок по спецификации
|
«Отменить»
|
Отменяет спецификацию счета
|
«Пометить как отправленное»
|
Переводит счет в статус «Отправлен»
|
«Создать дополнительный счет»
|
Инициирует процесс создания дополнительного счета
|
«Снять отметку об отправке»
|
Возвращает счет в статус «Сформирован»
|
«Принять файл обработки ошибок»
|
Инициирует процесс загрузки файла обработки ошибок (дефектуры)
|
«Пометить как принятое»
|
Переводит счет в статус «Принят», при этом статус всех услуг меняется на «Полная оплата»
|
«Пометить как принятое частично»
|
Переводит счет в статус «Принят частично», при этом статус услуг меняется на «Не принято решение об оплате», «Полная оплата», в зависимости от полученного статуса.
|
«Пометить как возвращенное»
|
Переводит счет в статус Возвращен.
|
Рис.16 Кнопки управления спецификацией и их функции
Счет может принимать следующие статусы:
- «Новый» - при создании счета;
- «В очереди формирования» - при нажатии на кнопку «Сформировать»;
- «Формируется» - в процессе формирования спецификации;
- «Сформирован» - после формирования спецификации;
- «Отправлен» - при нажатии на кнопку «Пометить как отправленное»;
- «Возвращен» - при нажатии на кнопку «Пометить как возвращенное»;
- «Принят» - при нажатии на кнопку «Пометить как принятое»;
- «Принят частично» - при нажатии на кнопку «Пометить как принятое частичное».
Во время работы с реестром пользователю в зависимости от статуса счета доступны различные кнопки на панели управления спецификацией.
Незакрытые случаи в счет не попадают, поэтому в конце каждого месяца врач должен проверять свои случаи и проставлять необходимый результат и исход обращения, в том случае, если не сделал этого раньше. Также услуга может не попасть в счет из-за отсеиваний. На данный момент действуют отсеивания:
по виду финансирования – отсеиваются услуги с отличным от указанного в счете видом финансирования;
по плательщику, его роли или территории обслуживания – отсеивание зависит от указанного плательщика;
по типу региона – отсеиваются услуги по типу региона, который не указан пользователем;
также отсеиваются услуги, оказанные вне посещения и вне ЗОГа.
Выгрузка счета
Выгрузка реестров реализована согласно Приказу №79 с учетом региональных требований ТФОМС ОО.
Для выгрузки по основным видам медицинской помощи лицам, застрахованным на территории республики Мордовия, формируется счет с указанием прейскуранта ОМС за текущий год, типа региона «Свой» (и «Без полиса» при необходимости) и типа счета «Поликлиника» или «Стационар», выгружается по кнопке «Пакет»;
Для выгрузки по диспансеризации и медицинским осмотрам лиц, застрахованным на территории республики Мордовия, формируется счет с указанием прейскуранта «Диспансеризация» за текущий год, типа региона «Свой» (и «Без полиса» при необходимости) и типа счета «Диспансеризация», выгружается по кнопке «Пакет Дисп»;
Для выгрузки по ВМП лицам, застрахованным на территории республики Мордовия, формируется счет с указанием прейскуранта Высокотехнологичная медицинская помощь за текущий год, типа региона «Свой» (и «Без полиса» при необходимости) и типа счета «Высокотехнологичная медицинская помощь», выгружается по кнопке «Пакет ВМП»;
Валидации и исправление ошибок
Валидации в модуле «Управление счетами реестра» выведены в соответствующей вкладке. Они необходимы для проверки корректности заведения случая или оформления пациента, их можно включать и отключать на уровне пользователя.
Были реализованы валидации:
на наличие уровня медицинской помощи;
на наличие условия оказания медицинской помощи;
на наличие профиля врача;
на наличие специальности врача;
на соответствие профиля врача списку оплачиваемых по программе ОМС;
на соответствие специальности врача списку оплачиваемых по программе ОМС;
на количество посещений при лечебно-диагностической цели обращения.;
на наличие привязки услуги к позиции прейскуранта;
на указание результата обращения;
на указание исхода обращения и т.д.
По тексту в поле «Ошибки» можно понять, что необходимо исправить в карточке пациента или в случае оказания медицинской помощи. Если счет находится в статусе «Сформирован» достаточно нажать на соответствующую ссылку, например, «Номер случая», зажимая «Ctrl», для того, чтобы открыть эту ссылку в новом окне приложения. После последовательного исправления ошибок необходимо нажать кнопку «Проверить счет». В исключительных случаях, например, при изменении прейскурантов, необходимо отменить спецификацию и сформировать ее заново.
Отправленный счет
Чтобы перевести счет в статус отправленного нужно нажать на кнопку  на странице спецификации счета.
Загрузка дефектуры
После загрузки файлов от фонда необходимо загрузить дефектуру от СМО. Для этого счет должен быть в статусе «Отправлен». Для загрузки необходимо нажать кнопку «Принять файл обработки ошибок»:
После чего, в открывшемся окне выбрать статус: Частично принятый, и выбрать файл, нажать кнопку «Загрузить».
После загрузки всех файлов, проставятся статусы по всем услугам счета.
Далее можно создавать исправительный счет.
Исправительный счет
Для того, чтобы создать исправительный счет необходимо на форме просмотра счета нажать кнопку «Создать исправительный счет».
Откроется форма, где необходимо ввести параметры будущего счета.
При этом в данный счет попадут все случаи со статусом оплаты: «Полный отказ» и «Не принято решение об оплате».
Принцип работы с данным видом счета аналогичен основному.
После исправления всех ошибок необходимо выгрузить файл нажатием кнопки «Выгрузка исправительного пакета».
Дополнительный счет
При необходимости можно создать дополнительный счет из окна спецификации счета. Для этого нужно нажать кнопку «Создать дополнительный счет» и указать параметры счета: Период сборки и т.д.
Работа с данным видом счета аналогична работе с основным счетом.
4 Часто возникающие ошибки и их причины
В случае недостаточно данных для определения КСГ – не достаточно данных для определения КСГ по правилам федерального группировщика: не верно указан основной диагноз случая, не подходит возраст, отсутствует услуга, влияющая на КСГ. Необходимо внести верные данные по случаю (все диагнозы, хирургические услуги, проверить по возрасту нет ли ограничений по диагнозам).
Отсутствует действительный полис ОМС – у пациента нет действительного полиса ни старого, ни нового образца, ни временного свидетельства.
Не указана страховая компания по полису пациента – пройти в карточку пациента и указать страховую компанию.
Специальность врача не соответствует указанному профилю / Не указан СНИЛС врача / Не указан врач – указать врача в услуге/ ЗОГе/ посещении (поле «Лечащий врач»)
Не указана специальность лечащего врача – Перейти в модуль РМР => «Штатное расписание». Найти штатную единицу врача, указанного в посещении/услуге. Заполнить поле «Специальность».
Диагноз случая не входит в перечень диагнозов, оплачиваемых по ОМС – проверить верно ли установлен основной диагноз случая. Если верно, то случай по ОМС оплачиваться не будет.
«Код подразделения выписки или подразделения по штатке врача не заполнен.» - проверить указан ли код подразделения выписки и подразделения врача ЗОГ выписки (подразделение врача берется из штатного расписания параметра, выбранного в поле «Врач»).
Случай частично выгружен в другом счете – проверить нет ли каких-либо услуг, выгруженных в других счетах. Если есть, то удалить услугу из лишнего счета и переформировать нужный. Такое может произойти, если в случай добавлена услуга после формирования счета, и в системе на один период созданы несколько счетов (даже если счета разделены на «свои» / иногородние, то пациент может перейти из одного счета в другой и «потерять» в более раннем счете услугу).
Возраст пациента на начало случая более 3 месяцев. Необходимо добавить в карточку ребенка документ страхования. – ошибка выходит для детей, достигших 3х месяцев на дату начала случая, т.к. начиная с этого возраста оплата случаев детей по полису родителей прекращается. В карточку пациента нужно ввести документ страхования (полис старого образца, нового или временное свидетельство).
Некоторые услуги случая содержат ошибки – такое сообщение об ошибке говорит о том, что по данной услуге ошибки нет, но имеется ошибка по другой услуге случая. Эту ошибку исправлять не нужно. Она сохраняет целостность выгружаемых случаев - не позволяет выгружать случаи по частям, т.е. пока по случаю есть ошибка хоть по одной услуге, он не попадет в файл выгрузки счет-реестра.
Не указан реестровый номер СМО, Неверный реестровый номер СМО – в счете не выбран плательщик. Расформировать счет и выбрать плательщика. Если плательщик указан в счете, то обратиться в тех. поддержку.
В случае указано более одной услуги скорой/неотложки. Оформить отдельными случаями – в случай скорой помощи добавлено несколько услуг скорой с одним и тем же кодом. Необходимо удалить дубль или вынести в отдельный случай, если случаи были таким образом объединены. Коды услуг скорой, которые не должны дублироваться в рамках одного случая:
A11.12.003 - Применение препарата тенектеплаза "Метализе" (скорая помощь).
A23.30.042.005 - Транспортировка c оказанием медицинской помощи (скорая помощь).
B01.044.001 - Вызов скорой медицинской помощи (вызов).
Не верно указаны специальность врача или профиль посещения для услуги скорой помощи – не верно указана специальность врача или профиль для услуги скорой помощи. Правильные параметры:
Специальность врача – значение в штатном расписании сотрудника должны быть значения:
"Высшее медицинское образование/Лечебное дело./Скорая медицинская помощь»,
«Скорая медицинская помощь».
Профиль посещения – "скорой медицинской помощи"
Не верно указана услуга: повторное посещение специалиста не может находиться в случае с одним посещением – услуга с кодом повторного посещения находится в случае с одним посещением. Либо в случай внесена услуга с ошибочным кодом, либо нужно это посещение внести в ранее созданный случай, куда входит первичное посещение по фактическому номеру болезни пациента, если лечение продолжается в рамках уже созданного инцидента/случая.
Отсутствует расширение у кода диагноза. … – не верно указан диагноз. В актуальном справочнике МКБ 10 нет такого диагноза без подрубрики.
Диагнозы, влияющие на КСГ ДС должны иметь тип "Сопутствующий". … – Тип диагнозов, влияющих на КСГ в случае указан не верно.
Код профиля посещения/ ЗОГа не соответствует коду специальности врача – профиль медицинской помощи посещения/ ЗОГа выписки должен соответствовать специальности врача в услуге. Если в услуге не указан врач, то проверяется специальность врача в посещении/ ЗОГе .
Диагноз ЗОГ выписки (/последнего посещения) отличается от основного диагноза случая – основной диагноз в шапке формы случая должен соответствовать основному диагнозу последнего ЗОГ. Если указан заключительный диагноз в случае, то его нужно тоже поменять на основной диагноз ЗОГ выписки, т.к. он имеет приоритет при формировании основного диагноза случая.
Код стомат. услуги не соответствует возрасту пациента (1ххх-взр., 2ххх - дет.) – коды услуг стоматологии должны соответствовать возрасту пациента: с «1» начинается код стомат.услуг для взрослых, с «2» – для детей. Возраст определяется на дату начала случая.
Для определения КСГ ожоговой группы необходимо указывать комбинацию двух диагнозов характеризующий степень ожога и площадь. Проверьте наличие соответствующих диагнозов. – проверка проводится определяет диагноз случая являющийся ожоговым и в случае по правилам оформления не хватает диагноза. Для случаев комбустиологии нужна комбинация двух диагнозов, один из которых характеризует степень ожога, а другой площадь ожога.
Уровень мед.помощи случая не соответствует коду специальности врача (V004) или профилю мед.помощи. – привести в соответствие уровень медицинской помощи случая, специальности врача и профиля в последнем ЗОГе/ посещении случая.
Не верно указана цель случая при наличии услуг посещения/обращения по заболеванию. Необходимо поменять цель или услуги случая. Верная цель по услугам: лечебно-диагностическая, заболевание. – первичные и повторные посещения должны использоваться только с целью заболеваний. Для консультативных и профилактических посещений есть отдельные коды услуг (см. Тарифное соглашение).
Обращение по заболеванию не может иметь длительность менее одного дня. Проверьте даты посещений и услуг случая. – в случае с длительностью менее одного дня (дата открытия = дате закрытия) содержится несколько услуг с кодом посещение/обращение по заболеванию (см. тарифное соглашение), т.е. этот случай считается обращением по заболеванию. Длительность обращения по заболеванию не может быть менее одного дня. Либо в случай ошибочно внесена повторная услуга посещения, либо не верно оформлены посещения и услуги, и нужно их разделить на разные посещения с разными датами.
Вид финансирования услуги отличается от вида финансирования случая. – нужно либо вид финансирования случая поменять на ОМС, либо вид финансирования услуги поменять на значение из случая.
-
Внимание!
Для исправления данных случая заблокированных счетом (удаление выгруженных услуг, изменение даты закрытия случая, …) требуется предварительное расформирование счет-реестра. Это связано с тем, что некоторые данные по случаям, попавшим в счета заблокированы от изменений.
Если исправление ошибки не подразумевает изменения в форме случая (данные пациента, врача, штатного расписания, …), то расформирование счет-реестра перед началом исправления не требуется.
Если счет в статусе «Отправлен», «Принят», «Частично принят», то случаи по этому счету полностью заблокированы от изменений.
| |
