Открытое акционерное общество «БАНК УРАЛСИБ»
Приложение № 2-1-6
анкета уполномоченного представителя клиента (депонента)
Анкета заполняется печатными буквами, синими или черными чернилами
Часть 1 заполняется уполномоченным представителем клиента (депонента)
все поля анкеты подлежат обязательному заполнению за исключением указанных случаев
Клиент (Депонент):
1. Доверенность на уполномоченного представителя Клиента (Депонента):
|
№ от « » 20 г., срок действия до « » 20 г.
|
2. фамилия
|
|
3. имя
|
|
4.отчество (ЕСЛИ ЕСТЬ)
|
|
5. дата рождения
|
|
6. место рождения
|
|
7. Гражданство (подданство)
|
|
8. инн (если имеется)
|
|
резидент нерезидент Является налоговым резидентом: _ _ да __ нет
|
9. документ, удостоверяющий
личность:
|
вид документа
|
ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА РФ
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
ИНОЙ ДОКУМЕНТ (указать)
|
реквизиты
документа
|
серия
|
|
номер
|
|
выдан:
|
КЕМ
|
|
КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
|
КОГДА
|
|
10. Данные миграционной карты (ДЛЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН ИЛИ ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА):
|
НОМЕР КАРТЫ
|
|
ДАТА НАЧАЛА СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ
|
|
ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ
|
|
11. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ:
|
вид документа
|
|
серия (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
|
номер
|
|
ДАТА НАЧАЛА СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)
|
|
ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)
|
|
12 .адрес места жительства (регистрации):
|
Индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
СтранА
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
адрес
|
|
13. АДРЕС МЕСТа ПРЕБЫВАНИЯ:
|
индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
страна
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
адрес
|
|
14. АДРЕС для корреспонденции:
|
Индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
СтранА
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
адрес
|
|
14.1. Почтовый адрес в российской федерации (для отправки сообщения о проведении общего собрания акционеров)
|
Индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
СтранА
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
адрес
|
|
15.Контакты:
|
дом. /моб телефон
|
ФАКС (ЕСЛИ ЕСТЬ):
|
E-mail (ЕСЛИ ЕСТЬ):
|
раб.телефон (ЕСЛИ ЕСТЬ):
|
16. данные, свидетельствующие
об отнесении уполномоченного представителя Клиента (Депонента)
к числу иностранных публичных должностных лиц
|
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КЛИЕНТА (ДЕПОНЕНТА) ЯВЛЯЕТСЯ ИНОСТРАННЫМ ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ
|
ЗАНИМАЕМАЯ ДОЛЖНОСТЬ
|
|
ИСТОЧНИК ДОХОДА
|
|
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КЛИЕНТА (ДЕПОНЕНТА) ЯВЛЯЕТСЯ РОДСТВЕННИКОМ ИНОСТРАННОГО ПУБЛИЧНОГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА
|
УКАЗАТЬ СТЕПЕНЬ РОДСТВА
|
|
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КЛИЕНТА (ДЕПОНЕНТА) НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ИНОСТРАННЫМ ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦОМ (ЕГО РОДСТВЕННИКОМ)
|
17.Банковские реквизиты
для выплаты доходов
по ценным бумагам, в рублях:
|
Наименование банка:
ИНН Банка
Город (для Сбербанка РФ, номер филиала)
Кор. Счет банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расч. счет клиента
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Л/счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бик банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Банковские реквизиты
для выплаты доходов
по ценным бумагам, в иностранной валюте:
|
Наименование банка:
ИНН Банка
Город (для Сбербанка РФ, номер филиала)
Кор. Счет банка. в иностранной валюте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расч. счет клиента, в иностранной валюте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Л/счет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бик банка/SWIFT:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пОДТВЕРЖДАю, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕй анкете, ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ.
ОБЯЗУюсь В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ИНФОРМИРОВАТЬ депозитарий ОБО ВСЕХ
ИЗМЕНЕНИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ. с приложением №3 к условиям осуществления
депозитарной деятельности ознакомлен, ДАЮ свое СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ МОИХ ПЕРСОНАЛЬНЫХ
ДАННЫХ В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 27.07.2006 №152-фз.
Ф.И.О. уполномоченного представителя
|
|
дата
|
образец подпись уполномоченного представителя
|
|
|
|
|
Заполняется при приеме анкеты депозитарием
номер и дата операции Депозитарный договор № от « » 20 г.
номер счета депо:
дата открытия счета депо:
|
Личность удостоверена, подпись поставлена в моем присутствии
дата приема
менеджер по приему документов
Первичное заполнение обновление
ЧАСТЬ 2 заполняется сотрудником депозитария
уровень риска
стандартный / высокий
|
|
обоснование оценки риска (ссылка на критерии оценки риска В СООТВЕТСТВИИ С ПРАВИЛАМИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ ПО ПОД/ФТ)
|
|
Дата начала договорных отношений с клиентом (депонентом)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сотрудник, заполнивший / проверивший анкету
должность
|
подпись
|
инициалы, фамилия
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ответственный сотрудник по под/фт
должность
|
подпись
|
инициалы, фамилия
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уполномоченное лицо депозитария
должность
|
подпись
|
инициалы, фамилия
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дополнительные сведения, полученные в результате изучения клиента (депонента). история взаимоотношений с клиентом (Депонентом).
Открытое акционерное общество «БАНК УРАЛСИБ»
Приложение № 2-1-7
ДАТА
“___” _________20__г
|
ПОРУЧЕНИЕ на назначение / отмену назначения Оператора счета депо №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(при назначении оператором счета депо Залогодержателя)
|
КЛИЕНТ (ДЕПОНЕНТ):
Уполномоченное лицо
Документ, подтверждающий полномочия
СЧЕТ ВЛАДЕЛЬЦА ЦБ
Прошу открыть закрыть
раздел(ы) счета депо:
Наименование торговой площадки:
Наименование брокера/дилера:
Сведения о регистрации брокера/дилера
(свидетельство о регистрации юр.лица: серия, номер, дата выдачи, регистрирующий орган)
Торговый идентификатор брокера/дилера на бирже:
Торговый идентификатор клиента брокера/дилера:
|
|
Уведомляю о назначении оператора счета депо в соответствии с полномочиями:
Подавать поручения Депозитарию на обременение ценных бумаг на счете депо Клиента (Депонента) обязательствами, и поручения Депозитарию на снятие обременения ценных бумаг на счете депо Клиента (Депонента) обязательствами;
Получать отчеты об исполнении операций по обременению и снятию обременения на счете депо Клиента (Депонента);
подписывать все необходимые документы для осуществления указанных прав Оператора в отношении ценных бумаг, учитываемых на счете депо Клиента (Депонента).
получать иную информацию (материалы), имеющую отношение к правам Клиента (Депонента) на ценные бумаги, учитываемые на счете депо Клиента (Депонента);
|
Уведомляю о прекращении полномочий оператора счета депо №
|
Поручение Клиента (Депонента) на назначение Оператора счета депо действует в течение лет (но не более 3 (трех) лет) с момента подписания и после истечения указанного срока Клиент (Депонент) может подать новое Поручение на назначение Оператора счета депо.
СВЕДЕНИЯ ОБ ОПЕРАТОРЕ СЧЕТА ДЕПО:
(полное наименование юридического лица, назначаемого/прекращающего полномочия оператора)
(Свидетельство о регистрации юр.лица: серия, номер, дата выдачи, регистрирующий орган)
|
ПОДПИСЬ КЛИЕНТА (ДЕПОНЕНТА)
(уполномоченного лица) ОТМЕТКИ ДЕПОЗИТАРИЯ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________________________/ /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МЕНЕДЖЕР ПО ПРИЕМУ ДОКУМЕНТОВ_________________/_________________/
Открытое акционерное общество «БАНК УРАЛСИБ»
Приложение № 2-1-8
|
