8. УВЕЛИЧЕНИЕ СТРАХОВОГО РИСКА
8.1. В период действия Договора страхования Страхователь (Застрахованный) обязан незамедлительно сообщать Страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска.
Значительными, во всяком случае, признаются изменения, оговоренные в Договоре страхования (Страховом полисе) и в переданных Страхователю Правилах.
8.2. Страховщик, уведомленный (Страхователем, Застрахованным, ЛПУ, иным лицом) об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска (хронические заболевания, инвалидность, другие обстоятельства, если они указаны в Договоре страхования, анкете Страхователя/Застрахованного или медицинской документации), вправе потребовать изменения условий Договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению риска.
Если Страхователь возражает против изменения условий Договора страхования или доплаты страховой премии, Страховщик вправе потребовать расторжения договора в соответствии с правилами, предусмотренными главой 29 Гражданского Кодекса Российской Федерации.
8.3. При неисполнении Страхователем либо Застрахованным обязанности, указанной в пункте 8.1, Страховщик вправе потребовать расторжения Договора страхования и возмещения убытков, причиненных расторжением Договора (пункт 5 статьи 453 Гражданского Кодекса Российской Федерации).
9. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВАТЕЛЯ, СТРАХОВЩИКА, ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
9.1. Страхователь имеет право:
9.1.1. требовать предоставления застрахованному лицу в медицинских организациях, предусмотренных договором страхования, медицинской помощи, предусмотренной договором страхования, а также ставить в известность страховщика о непредставлении такой помощи, неполной или некачественной помощи;
9.1.2. расторгать досрочно Договор страхования в отношении одного или нескольких Застрахованных, обратившись с письменным заявлением к Страховщику. При уменьшении числа Застрахованных в рамках Договора страхования возврат части страховой премии осуществляется в порядке, предусмотренном для расторжения Договора страхования по инициативе Страхователя п.7.13;
9.1.3. изменять в течение срока действия Договора страхования программу страхования или иные условия Договора страхования, заключая дополнительные соглашения к Договору страхования и уплачивая, в случае необходимости, дополнительную страховую премию.
9.2. Страховщик имеет право:
9.2.1. проверять сообщенную Страхователем (Застрахованными) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованными) требований и условий Договора страхования;
9.2.2. требовать признания Договора недействительным и применения последствий, предусмотренных законодательством, если после заключения Договора страхования будет установлено, что Страхователь (Застрахованный) сообщил Страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, влияющих на степень страхового риска;
9.2.3. расторгать досрочно Договор страхования при непоступлении очередного платежа страхового взноса, внесение которого просрочено, в соответствии с условиями Договора страхования, путем направления Страхователю соответствующего уведомления;
9.2.4. расторгать досрочно Договор страхования в отношении Застрахованного при выявлении у него заболеваний и состояний, лечение которых (в том числе и сопутствующих заболеваний) не может быть осуществлено в медицинских организациях, сотрудничающих со Страховщиком;
9.2.5. расторгать досрочно Договор страхования в отношении Застрахованного в случаях его систематической9 неявки на заранее согласованные с медицинской организацией процедуры, приемы и исследования, необоснованных вызовах скорой медицинской помощи (СМП), нарушениях лечебного режима, невыполнении медицинских предписаний и рекомендаций врачебного персонала;
9.2.6. выставлять Страхователю счет на компенсацию расходов, возникших в связи с неявкой Застрахованного на заранее согласованные с медицинской организацией процедуры, приемы и исследования, счет на уплату штрафа в связи с необоснованным вызовом скорой медицинской помощи, а также в связи c использованием страхового полиса/карточки незастрахованным лицом.
9.2.7. в случае неуплаты Страхователем штрафа, в соответствии с п.п. 9.6.3., 9.6.8, за нарушения Застрахованным лицом его обязанностей по Договору страхования, предусмотренных настоящими Правилами, в течение 1 (одного) месяца с момента выставления соответствующего счета Страховщик имеет право расторгнуть Договор страхования в отношении этого Застрахованного в одностороннем порядке, путем направления Застрахованному соответствующего уведомления о расторжении.
9.2.8. досрочно расторгнуть договор страхования в отношении Застрахованного в случае, если будет установлено, что Застрахованный передал другому лицу свой страховой полис (страховую карточку или пропуск в медицинскую организацию) с целью получения последним медицинской помощи, предусмотренной программой страхования Застрахованным. Если Застрахованным является Страхователь, то Страховщик расторгает договор без возврата страховой премии (страховых взносов);
9.2.9. по согласованию со Страхователем изменять программу страхования в случае прекращения взаимоотношений с медицинской организацией, предусмотренной Договором страхования.
9.3. Застрахованный имеет право:
9.3.1. требовать предоставления медицинских и иных услуг в соответствии с условиями Договора страхования, а также ставить в известность Страховщика о непредоставлении таких услуг, предоставлении неполных или некачественных услуг;
9.3.2. получать дубликат страхового полиса, программы страхования, страховой карточки или пропуска в медицинскую организацию в случае их утраты;
9.3.3. получать разъяснения о Правилах страхования и условиях Договора страхования, порядке предоставления услуг;
9.4. Страхователь обязан:
9.4.1. уплатить страховую премию (страховые взносы) в определенные Договором страхования сроки и в установленном Договором страхования размере;
9.4.2. представлять Страховщику необходимые для заключения Договора страхования достоверные сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с исполнением Договора страхования, подтвержденную в порядке, определяемом законодательством;
9.4.3. доводить до сведения Застрахованных информацию об условиях Договора страхования, Правилах добровольного медицинского страхования, программах страхования и порядке предоставления услуг. Получение Застрахованными данной информации должно быть подтверждено подписью;
9.4.4. получать согласие застрахованных лиц при их исключении из числа Застрахованных по Договору страхования;
9.4.5. компенсировать расходы Страховщика, возникшие в связи с неявкой Застрахованного на заранее согласованные с медицинской организацией процедуры, приемы и исследования, а также уплатить штраф в связи с необоснованным вызовом скорой медицинской помощи при условии выставления соответствующего счета Страховщиком.
9.4.6. уплатить Страховщику штраф в размере трехкратной стоимости услуг, оказанных лицу, необоснованно воспользовавшемуся страховым полисом и/или страховой карточкой Застрахованного, при условии выставления соответствующего счета Страховщиком.
9.5. Страховщик обязан:
9.5.1. ознакомить и вручить Страхователю настоящие Правила и программу (программы) страхования;
9.5.2. выдавать Страхователю для каждого Застрахованного лица страховой полис, программу страхования, страховую карточку и пропуск в медицинскую организацию (при необходимости), а при их утрате – дубликаты;
9.5.3. производить страховые выплаты при наступлении страховых случаев в порядке, установленном настоящими Правилами и договором страхования;
9.5.4. обеспечивать конфиденциальность в отношениях со Страхователем (Застрахованными) в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Информация о диагнозах заболеваний Застрахованных, их обращениях за медицинской помощью и ее объеме может быть представлена Страхователю только по письменному разрешению Застрахованных;
9.5.5. контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, оказанной Застрахованному лицу в российских медицинских организациях, в которых медицинская помощь была организована Страховщиком.
9.5.6 принять меры, направленные на предоставление Застрахованному медицинской помощи, в которой было необоснованно отказано либо помощь была оказана неполно или некачественно той медицинской организацией, где такая медицинская помощь должна была быть организована Страховщиком.
9.5.7. содействовать Застрахованному по его письменному заявлению в составлении искового заявления, связанного с качеством оказанной ему в рамках договора страхования медицинской помощи, а также в получении за счет страховщика результатов медицинской экспертизы, подтверждающей оказание Застрахованному неполной или некачественной медицинской помощи.
9.5.8. в случае необоснованного отказа медицинской организации в предоставлении Застрахованному услуг, предусмотренных условиями Договора страхования, неполного или некачественного оказания услуг, выплатить Застрахованному штраф в размере до 200% стоимости неполностью или некачественно оказанных услуг. Выплата производится на основании письменного заявления Застрахованного.
Обоснованность претензий Застрахованного определяется Страховщиком
9.6. Застрахованный обязан:
9.6.1. представлять Страховщику необходимые для заключения Договора страхования достоверные сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с исполнением Договора страхования;
9.6.2. при получении страховой документации удостоверять личной подписью факт ознакомления с Правилами страхования, программой страхования и порядком организации медицинской помощи;
9.6.3. заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг;
9.6.4. при утрате страхового полиса, страховой карточки или пропуска в медицинскую организацию незамедлительно извещать об этом Страховщика;
9.6.5. сообщать своевременно Страховщику об изменении своей фамилии или фактического места жительства;
9.6.6. предоставлять Страховщику право на ознакомление с медицинской документацией из любых медицинских и иных организаций для решения вопросов, связанных с реализацией Договора страхования и оплатой оказанных Застрахованному услуг;
9.6.7. находясь на лечении, соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период его временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.
9.6.8. за необоснованный вызов Застрахованным лицом (его представителем) на дом врача, бригады скорой или неотложной медицинской помощи, а также необоснованное использование санитарных транспортных средств Застрахованный уплачивает Страховщику (если Страховщик предъявил такое требование) штраф в размере трехкратной стоимости таких услуг.
Вызов на дом врача, скорой или неотложной медицинской помощи и использование санитарного транспорта считается необоснованным, если:
вызов осуществлен Застрахованным для медицинского обслуживания незастрахованного лица,
при вызове, осуществленном Застрахованным или лицом, действующим в его интересах, преднамеренно представлена искаженная информация, касающаяся необходимости медицинского обслуживания и/или места пребывания Застрахованного,
вызов осуществлен не в медицинских целях,
вызов осуществлен к Застрахованному, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения или остаточных явлений такого опьянения,
при вызове Застрахованный отсутствует по указанному адресу или отказывается от осмотра,
вызов осуществлен к Застрахованному, не нуждающемуся в оказании экстренной или неотложной медицинской помощи (с целью получения плановых медицинских манипуляций и пр.).
|
