III. ОБРАЗЦЫ ФОРМ И ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ УЧАСТНИКАМИ КОНКУРСА
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ ГЛАВУПДК ПРИ МИД РОССИИ
На бланке участника конкурса
(по возможности)
Дата, исх. номер
Заказчику: ФГУП «ГлавУпДК при
МИД России»
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ
«Добровольное медицинское страхование»
на право заключения на 2011-2012 гг. договора добровольного медицинского страхования работников филиала ГлавУпДК при МИД России Комплекса отдыха «Завидово» и членов их семей
1. Изучив конкурсную документацию на право заключения вышеупомянутого Договора, а также применимые к данному конкурсу законодательство и нормативно-правовые акты ____________________________________________________________________
(наименование участника конкурса с указанием организационно-правовой формы, места нахождения, почтовый адрес, номер контактного телефона)
в лице, ________________________________________________________________ сообщает о
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица)
согласие участвовать в конкурсе на условиях, установленных в указанных выше документах, и направляет настоящую заявку на участие в конкурсе.
2. Мы согласны выполнить работы, оказать услуги в соответствии с требованиями конкурсной документации и на условиях, которые мы представили ниже в предложении, а именно:
№
п/п
|
Наименование показателя (указываются критерии)
|
Единица измерения
|
Значение (цифрами и прописью)
|
Примечание
|
1
|
Соответствие медицинской программы (КОНКУРСНОЕ ЗАДАНИЕ)
|
полное/неполное*
|
|
|
2
|
Размер страховых взносов на 1 чел. в год
|
тыс.руб.
|
|
|
3
|
Размер повышающих коэффициентов (при наличии):
- возрастные для взрослых
- возрастные для детей
- территориальные
- иные
|
Коэффициент
|
|
|
4
|
Общий размер страховых вносов
|
тыс.руб.
|
|
|
5
|
Страховая сумма (лимит ответственности) на одного Застрахованного в год
|
тыс.руб.
|
|
|
6
|
Наличие круглосуточной консультативно-диспетчерской службы
|
да/нет
|
|
|
7
|
Опыт работы страховой компании на рынке ДМС (в том числе с регионами)
|
Количество лет
|
|
|
8
|
Объем страховых взносов по ДМС за 2010 год
|
тыс.руб.
|
|
|
9
|
Юридические лица, с которыми заключены договора ДМС в 2010 году
|
количество
|
|
|
10
|
Рейтинг страховой компании в «Рейтинге надежности страховых компаний в России Агентства «Эксперт РА» (рейтинговый класс определяет финансовое состояние страховщика, а также качество управления им страховыми и инвестиционными рисками) в 2010 гг. (А, А+, А++)
|
А, А+, А++
|
|
|
* При неполном соответствии медицинской программы просьба указать подробно все несоответствия.
3. Мы ознакомлены с материалами, содержащимися в конкурсной документации, в том числе в КОНКУРСНОМ ЗАДАНИИ и его приложениях, и не имеем к ним претензий.
4. Если наши предложения, изложенные выше, будут приняты, мы берем на себя обязательство выполнить работы, оказать услуги на требуемых условиях, обеспечить выполнение указанных гарантийных обязательств в соответствии с требованиями конкурсной документации, и согласно нашим предложениям, которые мы просим включить в Договор.
5. Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в заявке на участие в конкурсе информации и подтверждаем право заказчика и, не противоречащее требованию формирования равных для всех участников конкурса условий, запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти и у упомянутых в нашей заявке на участие в конкурсе юридических и физических лиц информацию, уточняющую представленные нами в ней сведения, в том числе сведения о соисполнителях.
6. В случае, если наши предложения будут признаны лучшими, мы берем на себя обязательства подписать Договор с ФГУП ГлавУпДК при МИД России филиалом
КО «Завидово» на выполнение работ, оказание услуг в соответствии с требованиями конкурсной документации и условиями наших предложений, в срок не позднее чем через 30 рабочих дней со дня проведения конкурса.
7. В случае, если наши предложения будут лучшими после предложений победителя конкурса, а победитель конкурса будет признан уклонившимся от заключения Договора, мы обязуемся подписать данный Договор на выполнение работ, оказание услуг в соответствии с требованиями конкурсной документации и условиями нашего предложения.
8. Сообщаем, что для оперативного уведомления нас по вопросам организационного характера и взаимодействия с заказчиком нами уполномочен _______________________________________________________ (указать Ф.И.О. полностью, должность и контактную информацию уполномоченного лица, включая телефон, факс (с указанием кода), адрес). Все сведения о проведении конкурса просим сообщать указанному уполномоченному лицу.
9. Банковские реквизиты участника конкурса:
ИНН ____________________, КПП _________________________
Наименование и местонахождение обслуживающего банка ____________________
Расчетный счет ____________________
Корреспондентский счет ____________________
Код БИК ____________________
10. Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу: _________________________________________________________________________________
11. К настоящей заявке на участие в конкурсе прилагаются документы, являющиеся неотъемлемой частью нашей заявки на участие в конкурсе, согласно описи - на _____стр.
Руководитель участника конкурса
(или уполномоченный представитель) _________________ (Фамилия И.О.)
(подпись)
Главный бухгалтер _________________ (Фамилия И.О.)
М.П. (подпись)
|
