Контрольная работа по дисциплине «Правовые основы медико-социальной экспертизы»
Скачать 320.83 Kb.
|
ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ленинградской области"(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы) АКТ N 1 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине 1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы 16.03.2013 2. Дата освидетельствования 01.04.2013 3. Дата вынесения решения федерального учреждения медико-социальной экспертизы 15.04.2013 4. Фамилия, имя, отчество Иванов Иван Иванович 5. Дата рождения 01. 08. 1970 (число) (месяц) (год) 6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное указать): 6.1. государство РФ 6.2. почтовый индекс 190000 6.3. субъект Российской Федерации СЗО 6.4. район Невский +-+ 6.5. населенный пункт г.Санкт-Петербург 6.5.1. городское поселение+-+6.5.2. сельское +-+ поселение+-+ 6.6. улица Дыбенко 6.7. дом/корпус/строение 105/2 /1 6.8. квартира 346 +-+ 7. Лицо без определенного места жительства+-+ 8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется): 8.1. государство 8.2. почтовый индекс _______ 8.3. субъект Российской Федерации _________ 8.4. район _________________________________________________________ +-+ 8.5. населенный пункт ______ 8.5.1. городское поселение+-+8.5.2. сельское +-+ поселение+-+ 8.6. улица _________________________________________________________ 8.7. дом/корпус/строение __________/_______ /________ 8.8. квартира _____ 9. Адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации _______________________________________________________ Раздел II. Решение федерального учреждения медико-социальной экспертизы 10. Заключение о видах и степени выраженности стойких расстройств функций организма: 10.1. нарушение психических функций Х 10.2. нарушение языковых и речевых функций Х 10.3. нарушение сенсорных функций Х 10.4. нарушение статодинамических функций Х 10.5. нарушение функций кровообращения Х 10.6. нарушение функций дыхания Х 10.7. нарушение функций пищеварения Х 10.8. нарушение функций выделения Х 10.9. нарушение функций кроветворения Х 10.10. нарушение функций обмена веществ и энергии Х 10.11. нарушение функций внутренней секреции Х 10.12. нарушение функций иммунитета Х 10.13. нарушения, обусловленные физическим уродством Х 11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий жизнедеятельности: 11.1. самообслуживание Х 11.2. передвижение Х 11.3. общение Х 11.4. ориентация Х 11.5. обучение Х 11.6. контроль за своим поведением Х 11.7. трудовая деятельность 12. Группа инвалидности ПЕРВАЯ ГРУППА 13. Причина инвалидности общее заболевание 14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать): +-+ 14.1. инвалид по зрению +-+14.2. инвалидность вследствие поствакцинального +-+ осложнения +-+ 15. Инвалидность установлена на срок до "15" апреля 2014 г. 16. Дата очередного освидетельствования 15.03.2014 17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое время с _____ по _____ признана уважительной (неуважительной) (нужное указать) 18. Инвалидность за прошлое время с ________ по ________ установлена (не установлена) (нужное указать) 19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________________________________________________________________ в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от ____________________________________ 20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок__________________________________________________________ 21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности __________________________ 22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ____ в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования установлена с _______________ по ______________ 23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________________________________________________________________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от ___________________________________ 24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок______________________________________________________________ 25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности ___________________________ 26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в ____ связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена с ________ по ___________ 27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______________________________________________________________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от __________________________ 28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок______________________________________________________________ 29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности _________________________ 30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в ______ связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена с ________ по ________ 31. Дополнительные заключения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 32. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его законному представителю по результатам проведения медико-социальной экспертизы (нужное указать): +-+ 32.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:+-+ серия ______, N ________, дата выдачи "__" ________________ 20__ г.; 32.2. индивидуальная программа реабилитации инвалида +-+ (ребенка-инвалида):+-+ карта N ____ к акту освидетельствования N ___ от "__" _____ 20__ г., дата выдачи "__" ________________ 20__ г.; 32.3. справка о результатах установления степени утраты +-+ профессиональной трудоспособности в процентах:+-+ серия _______, N _________, дата выдачи "__" _____________ 20__ г.; 32.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного +-+ случая на производстве и профессионального заболевания:+-+ карта N _____ к акту освидетельствования N ___ от "__" _____ 20__ г., дата выдачи "__" _____________ 20__ г.; +-+ 32.5. справка об установлении причины смерти инвалида:+-+ N ____________, дата выдачи "__" _____________ 20__ г.; +-+ 32.6. справка о результатах медико-социальной экспертизы:+-+ N ____________, дата выдачи "__" _____________ 20__ г.; 33. Перечень документов, основные сведения, послужившие основанием для принятия решения федерального учреждения медико-социальной экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)
34. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения: _____________________ ______________ __________________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) _____________________ ______________ __________________________ _____________________ ______________ __________________________ _____________________ ______________ __________________________ _____________________ ______________ __________________________ Дата _____________ Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы: ______________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Список источников
Приложение. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________________________________ (наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, или органа социальной защиты населения) НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ, ВЫДАВАЕМОЕ ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ИЛИ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ Дата выдачи "__" _______ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу: __________________________________________________________________ 2. Дата рождения: ___________________ 3. Пол: ____________________ 4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела гражданина, выехавшего за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): _______________________________________ __________________________________________________________________ 5. Документы, удостоверяющие личность гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу, его место жительства или пребывания на территории Российской Федерации: наименование документа ___________________ серия __________ N ____ |
Похожие:
 | Срок, на который устанавливается инвалидность. Порядок переосвидетельствования инвалида | | «Выдача направлений гражданам, на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,... |
 | «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приём заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,... | | «выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,... |
| По предоставлению муниципальной услуги: «выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений... | | «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приём заявлений о проведении медико-социальной экспертизы,... |
| Еврейской автономной области по предоставлению государственной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной... | | По предоставлению муниципальной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приём заявлений... |
| По предоставлению муниципальной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приём заявлений... | | По предоставлению муниципальной услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, приём заявлений... |