Приложение № 1
к конкурсной документации
|
В Фонд «Фонд поддержки
предпринимательства
Калининградской области»
|
Заявка на участие в конкурсе
на получение субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства для возмещения части затрат, при осуществлении предпринимательской деятельности в области социального предпринимательства.
|
(Полное и сокращенное наименование юридического лица, (ИП))
|
|
|
просит предоставить субсидию на возмещение затрат в сумме:
|
|
|
(сумма запрашиваемой субсидии цифрами)
|
|
(сумма запрашиваемой субсидии прописью)
|
связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг).
|
Представляем следующую информацию:
|
1. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
2. Код причины постановки на учет (КПП)
|
|
|
3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
|
|
4. Дата регистрации
|
|
|
5. Руководитель СМСП (должность, Ф.И.О., тел.):
|
|
|
6. Юридический адрес (адрес места регистрации):
|
|
|
7. Фактический адрес (адрес местонахождения):
|
|
|
8. Контактный телефон, факс
|
|
9. Контактное лицо (должность,ФИО)
|
|
10. Адрес электронной почты
|
|
Настоящим подтверждаю, что
|
|
|
(полное наименование юридического лица или ИП)
|
в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ “О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации” удовлетворяет критериям отнесения к субъектам:
|
|
(указывается категория субъекта малого или среднего предпринимательства в зависимости от критериев отнесения)
|
11. Сведения о соответствии критериям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства, а также сведения о производимых товарах, работах, услугах и видах деятельности:
|
№ п/п
|
Наименование сведений
|
Малые предприятия
|
Средние предприятия
|
Показатель
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
Для Обществ с ограниченной ответственностью:
суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов (за исключением суммарной доли участия, входящей в состав активов инвестиционных фондов) в уставном капитале
|
не более 25%
|
|
2
|
Для Обществ с ограниченной ответственностью:
суммарная доля участия иностранных юридических лиц и (или) юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства
|
не более 49%
|
|
3
|
Для Обществ с ограниченной ответственностью:
суммарная доля участия юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства
|
не более 49%
|
|
4
|
Для акционерных обществ:
акции акционерного общества, обращающиеся на организованном рынке ценных бумаг, отнесены к акциям высокотехнологичного (инновационного) сектора экономики в порядке, установленном Правительством Российской Федерации
|
|
да/нет
|
5
|
Средняя численность работников за предшествующий календарный год (определяется с учетом всех работников, в том числе работающих по договорам гражданско-правового характера или по совместительству с учетом реально отработанного времени, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений указанных микропредприятия, малого предприятия или среднего предприятия) за последние 3 года (чел.)
|
до 100 включительно
|
от 101 до 250 включительно
|
указывается количество человек
(за каждый год)
|
до 15 – микропред приятие
|
6
|
Выручка от реализации товаров, работ, услуг без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за последние 3 года. (тыс. руб.)
|
800
|
2000
|
указывается в млн. рублей
(за каждый год)
|
120 в год – микро предприятие
|
7
|
Код и наименование вида деятельности для которого приобретено оборудование (согласно общероссийскому классификатору видов экономической деятельности ОКВЭД)
|
|
8
|
Сведения об иных осуществляемых видах деятельности, (с указанием наименований и кодов ОКВЭД)
|
|
9
|
Сведения о нахождении в стадии банкротства, а так же в стадии ликвидации или реорганизации
|
да/нет
|
10
|
Сведения об отнесении к кредитным и страховым организациям
|
|
11
|
Сведения об осуществлении предпринимательской деятельности в сфере игорного бизнеса
|
|
12
|
Сведения о получении аналогичной поддержки (цели оказания которой совпадают) включая форму и вид поддержки)
|
Наименование органа, предоставившего поддержку, реквизиты соответствующего договора
|
13
|
Сведения об участии в соглашениях о разделе продукции
|
да/нет
|
14
|
Сведения об осуществлении производства и (или) реализации подакцизных товаров, а также добычи и (или) реализации полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых
|
да/нет
В случае осуществления добычи и (или) реализации полезных ископаемых указывается вид полезного ископаемого
|
15
|
Применяемые системы налогообложения (в случае применения общей системы налогообложения указывается - ОСНО, упрощенной системы налогообложения - УСН, системы налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности - ЕНВД, системы налогообложения в виде единого сельскохозяйственного налога - ЕСХН)
|
|
16
|
Сведения о сумме уплаченных за 2015 год налогов, сборов и страховых взносов (указываются наименования налогов, сборов, взносов и сумму уплаты, если за 2015 год налоги не уплачивались, то отражается причина), тыс. руб.
|
|
17
|
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) на 01.01.2015 г. (вновь созданные СМСП не заполняют данную графу)
|
|
18
|
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) на 01.01.2016 г. (вновь созданные СМСП заполняют на дату объявления конкурса)
|
|
19
|
Средняя заработная плата на одного работника СМСП в 2015 году, тыс. руб.
|
|
20
|
Средняя заработная плата на одного работника СМСП в 2016 году на дату объявления конкурса, тыс. руб.
|
|
21
|
Объем привлекаемых внебюджетных средств (Инвестиции, осуществляемые за счет кредитов банков (в том числе иностранных), заемных средств других организаций)
(тыс. руб.)
|
|
22
|
Сведения о доле бюджетных средств, направленных на приобретение данного оборудования.
|
|
23.
|
Перечень объектов материально-технической базы и помещений (длинный список выносится в отдельный документ п.п. 3.3. п.1.2.3. раздела 1 данной конкурсной документации, в этом случае ставиться отметка «Согласно списка» )
|
|
24.
|
Опыт ведения предпринимательской деятельности СМСП
|
|
25.
|
Наличие квалифицированных работников (%)
|
|
26.
|
Наименование производимой продукции
|
|
Достоверность указанных в заявке сведений и приложенных к ней документов (копий) подтверждаю. Предупрежден об ответственности согласно статье 159.2 Уголовный кодекс Российской Федерации (ред. от 01.05.2016)
Обязуюсь обеспечить доступ для осмотра оборудования и обследования места осуществления деятельности, в том числе проведения фото и видеосъемки.
|
|
|
|
|
(должность руководителя СМСП)
|
|
(подпись)
|
|
(ФИО руководителя СМСП полностью)
|
« »
|
|
|
2016 г.
|
|
|
МП
|
|
|
С условиями конкурса ознакомлен(а)___________________________________________
(да/нет, подпись, расшифровка)
*Настоящим во исполнение требований Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. я, гражданин __________________________________________, паспорт ___________________________ выдан ______________________________________ «___» _________________ 20____ г., даю свое письменное согласие организатору конкурса: Фонду на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения заявления на предоставление субсидии. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Я уведомлен (а) и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.
Также под персональными данными подразумевается любая информация, имеющая ко мне отношение как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес проживания, информация о наличии имущества, образование, доходы, и любая другая информация.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
*Заполняется только индивидуальным предпринимателем
Индивидуальный предприниматель
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
МП
(если есть, если нет ставиться пометка «Без печати»)
|
|
(ФИО ИП полностью)
|
«___»________ 2016г.
|
