Форма доверенности. Приложение 1.3.5.
Дата, исх. номер
ДОВЕРЕННОСТЬ № ___
г. Иркутск _____________________________________
(прописью число, месяц и год выдачи доверенности)
Юридическое лицо – участник размещения заказа: ________________________________________
____________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
доверяет ____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
паспорт РФ серия ______ № ___________ выдан ______________________ «___» __________ года
представлять интересы ________________________________________________________________
(наименование организации)
на конкурсе на право заключения договоров страхования, проводимых _______________________
(указать наименование Заказчика)
В целях выполнения данного поручения он уполномочен представлять конкурсной комиссии необходимые документы, подписывать и получать от имени организации – доверителя все документы, связанные с его выполнением.
Подпись __________________________ _________________________ удостоверяем
(Ф.И.О. удостоверяемого) (Подпись удостоверяемого)
Доверенность действительна по «_____» ________________________ ________ г.
Руководитель организации __________________________________ (_________________________)
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер __________________________________ (_________________________)
(Ф.И.О.)
ЧАСТЬ II.
1. Проект договора, ЛОТ № 1 (ОСАГО)
Наименование страховщика
|
СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия №
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ВЛАДЕЛЬЦА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
|
|
| Срок действия договора с |
ч. мин.
|
. . 20 г.
|
|
по
|
23 ч. 59 мин. 59 сек.
|
. . 20 г.
|
|
|
Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства в
течение срока действия договора
|
с . . 20 г. по . . 20 г., с . . 20 г. по . . 20 г.,
|
с . . 20 г. по . . 20 г.
|
|
|
1. Страхователь: (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)
|
|
|
Собственник транспортного средства (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)
| 1.1.1.1.1.12. Транспортное средство | Марка, модель транспортного средства
| 1.1.1.2Идентификационный номер транспортного средства
|
Государственный регистрационный знак транспортного средства
|
Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон (либо аналогичный документ)
|
Вид документа серия номер
|
|
|
3. Договор заключен в отношении:
|
|
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством V
|
|
лиц, допущенных к управлению транспортным средством
|
|
|
|
|
|
№
п/п
|
Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество)
|
Водительское удостоверение
(серия, номер)
|
|
************************************************************
|
**** №
|
|
************************************************************
|
**** №
|
|
************************************************************
|
**** №
|
|
************************************************************
|
**** №
|
|
************************************************************
|
**** №
|
4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случае в течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, составляет:
в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, - не более 120 тыс. рублей.
5.Страховой случай – наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату.
6. Страховой полис действует на территории российской Федерации.
|
|
7. Страховая премия
|
|
|
|
8. Особые отметки:
|
|
Дата заключения договора « » 20 г.
|
|
Страхователю выданы Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.
|
| Страхователь |
| 1.1.2Страховщик/представитель страховщика: |
|
|
|
|
|
(подпись)
|
(подпись)
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
|
« »
|
|
20 г.
|
|
(дата выдачи полиса)
| |
