ФОРМА АНКЕТЫ УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА
№ п/п
|
|
Сведения об участнике размещения заказа
|
1
|
Полное и сокращенное наименование юридического лица, включающее организационно-правовую форму
|
|
2
|
Место нахождения юридического лица:
|
|
- Юридический адрес
|
|
- Почтовый адрес (с указанием индекса)
|
|
3
|
Номер контактного телефона:
|
|
4
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
5
|
Регистрационные данные:
|
|
5.1.
|
дата и место регистрации юридического лица
|
|
регистрирующий орган
|
|
5.2.
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) юридического лица
|
|
6
|
Банковские реквизиты:
|
|
− Наименование обслуживающего банка
|
|
− Расчетный счет
|
|
− Корреспондентский счет
|
|
− ИНН
|
|
− БИК
|
|
− КПП
|
|
7
|
Участники (акционеры) юридического лица – наименование, организационно-правовая форма всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%, и доля их участия
|
|
8
|
ФИО и должность Руководителя
|
|
9
|
ФИО и должность заместителя руководителя, наделенного полномочиями
|
|
10
|
ФИО и должность Главного бухгалтера
|
|
11
|
Год создания, направление деятельности. Опыт работы.
|
|
12
|
Размер уставного капитала
|
|
13
|
Балансовая стоимость активов участника размещения заказа по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период
|
|
14
|
Размер задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за последний оконченный год
|
|
15
|
Наименование и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой участник размещения заказа зарегистрирован в качестве налогоплательщика
|
|
16
|
Сведения о выданных участнику лицензиях, необходимых для выполнения обязательств по Договору (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование органа выдавшего лицензию, срок действия, наименование территории на которой действует лицензия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем достоверность всех данных, указанных в анкете.
Участник размещения заказа_______________________________________ _______________
Ф.И.О. лица, имеющего право подписи подпись
М.П.
|
Приложение 1 к Форме анкеты Участника 1.3.3.
Дополнительная информация о страховой компании
Кредитный рейтинг Standard&Poor's по международной шкале
|
|
Международный кредитный рейтинг другой компании
|
|
Рейтинг агентства «Эксперт РА»
|
|
Опыт работы страховой компании на российском рынке (указывается количество лет)
|
|
Участник размещения заказа _______________________ ______________________
Ф.И.О. лица, имеющего право подписи подпись
Форма конкурсного предложения. Приложение 1.3.4.
Изучив конкурсную документацию, ____________________, предлагает осуществить страхование
|
наименование Страховщика
|
________________________________________________________________ на следующих условиях:
|
вид страхования
|
|
|
|
|
|
№ п/п
|
Вид страхования
|
Страховая сумма, руб.
|
Ставка премии, %
|
Страховая премия, руб.
|
1
|
ОСАГО
|
|
|
|
2
|
АВТОКАСКО
|
|
|
|
3
|
ДМС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: Настоящее предложение включает Приложения к форме 1.3.4. конкурсной документации, содержащие информацию о неценовых характеристиках оказываемых услуг, перестраховании рисков по Контракту, а также правила страхования и копии договоров перестрахования.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мы, обязуемся, в случае, если наша конкурсная заявка будет принята, начать и завершить финансовые услуги, составляющие предмет конкурса, в указанные сроки и в соответствии с требованиями контракта.
|
|
|
|
|
|
Участник размещения заказа _______________________________________________ ______________________
|
Ф.И.О. лица, имеющего право подписи подпись
|
М.П.
|
|
|
| КОНКУРСНОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ.
|
|
|
|
|
|
Приложение 1 к Форме конкурсного предложения 1.3.4.
|
ЛОТ № №1
|
1 Обязательное страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных средств (ОСАГО)
|
|
|
Лот №1
№
|
Марка,
|
Регистр.
|
Идентификационный
|
|
Коэффициенты
|
ИТОГО
|
п/п
|
модель ТС
|
знак
|
номер ТС(VIN)
|
базовая ставка
|
территориальный
|
бонус- малус
|
мультидрайв
|
мощность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие круглосуточного (дежурного) пульта по приему сообщений о наступлении страхового события и получению консультации при наступлении страхового события
|
есть
|
Нет
|
|
Наличие договора со службой техпомощи на оказание услуг эвакуации транспортных средств при наступлении страхового события (подтвержденное заверенной копией соответствующего документа)
|
есть
|
Нет
|
|
Возможность выезда на место аварии страхового представителя в любое время суток.
|
есть
|
Нет
|
|
Наличие договора с оценочной (автоэкспертной) организацией по оценке стоимости транспортного средства и размера причиненного ущерба при наступлении страхового случая (подтвержденное заверенной копией соответствующего документа )
|
есть
|
Нет
|
|
Наличие договора с сервисной организацией по ремонту ТС (подтвержденное заверенной копией соответствующего документа ).
|
есть
|
Нет
|
|
Наличие полномочий на территории Иркутской области принимать решения о страховом событии и осуществлять страховые выплаты на полную страховую сумму по договору по месту обращения
|
есть
|
Нет
|
|
Дополнительные качественные характеристики страховых услуг, заявленные участником и соответствующие его нормативным документам, расширяющие страховое покрытие кроме тех, которые указаны в проекте контракта, а также исключая те, которые характеризуют самого участника размещения заказа (в соответствии с п. 2.1. статьи 22 Федерального закона 94-ФЗ)
|
|
|
|
Срок рассмотрения заявления о страховом возмещении с даты предоставления всех необходимых документов до момента оплаты.
|
|
|
|
Участник размещения заказа _______________________ ______________________
Ф.И.О. лица, имеющего право подписи подпись
|
|
|
|
|
|
Приложение 2 к Форме конкурсного предложения 1.3.4.
|
ЛОТ № №2
|
Добровольное страхование автотранспорта АВТОКАСКО
|
|
|
№
|
Марка,
|
Регистр.
|
Идентификационный
|
Страховая сумма
|
Ставка
|
Страховая премия
|
|
п/п
|
модель ТС
|
знак
|
номер ТС(VIN)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
итого
|
|
* При недостаточности данных по автотранспорту, а также наличии противоречий расчет ведется по максимальному уровню тарифа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Норма годовой амортизации в процентах от страховой суммы (по риску кражи, угона и полной гибели) для транспортного средства первого года эксплуатации
|
Не более 20%
|
Не более 25%
|
Не более 30%
|
Более 30%
|
|
Норма годовой амортизации в процентах от страховой суммы (по риску кражи, угона и полной гибели) для транспортного средства, начиная со второго года эксплуатации
|
-
|
Не более 10%
|
Не более 20%
|
Более 20 %
|
|
Возврат страховой премии при досрочном расторжении договора
|
Пропорционально за каждый день неистекшего срока действия
|
С применением коэффициентов исходя из неистекшего срока действия
|
-
|
Не производится
|
|
Бесплатное оказание услуг эвакуации транспортных средств (при наступлении страхового события)
|
-
|
Есть
|
-
|
Отсутствует
|
|
Возможность выезда на место аварии страхового представителя
|
Круглосуточно, ежедневно, включая выходные и праздничные дни
|
В ограниченное (дневное) время ежедневно, включая выходные и праздничные дни
|
В соответствии с режимом работы страховой компании
|
Отсутствует
|
|
Возмещение затрат на восстановительный ремонт на основании калькуляции составленной
|
Сервисной организацией, выбранной Страхователем
|
Независимым автоэкспертным бюро
|
Страховщиком
|
Другое
|
|
Наличие полномочий принимать решения о страховом событии и осуществлять страховые выплаты на полную страховую сумму
|
По месту обращения в любом (филиале) подразделении на территории РФ, в том числе в г. Иркутск
|
В филиале (подразделении) в г. Иркутске
|
В головном подразделении, находящемся не в г. Иркутск
|
Другое
|
|
Юридическая помощь при оформлении ДТП и сборе документов для получения страхового возмещения
|
Есть
|
-
|
-
|
Отсутствует
|
|
Дополнительные качественные характеристики страховых услуг, заявленные участником и соответствующие его нормативным документам, расширяющие страховое покрытие кроме тех, которые указаны в проекте договора, а также искючая те, которые характеризуют самого участника размещения заказа (в ссответствии с п. 2.1. статьи 22 Федерального закона 94-ФЗ)
|
|
|
Исключения из страхового покрытия, события не являющиеся страховыми случаями, основания для отказа в выплате страхового возмещения и т.п., в соответствии с нормативными документами участника размещения заказа
|
|
|
Срок рассмотрения заявления о страховом возмещении (с даты предоставления всех необходимых документов до момента оплаты)
|
не позднее 10 дней
|
не позднее 15 дней
|
не позднее 30 дней
|
более 30 дней
|
|
К настоящей форме прилагаются Правила страхования ____________от ___________, являющиеся неотъемлемой частью Контракта и учитываемые при оценке конкурсного предложения.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Участник размещения заказа __________________________________________ ______________________
|
|
Ф.И.О. лица, имеющего право подписи подпись
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
Приложение 3 к Форме конкурсного предложения 1.3.4
|
Лот № 3 - Добровольное медицинское страхование
|
№ Плана
|
№ Программы
|
Страховая сумма на одного застрахованного
|
Страховая премия на одного застрахованного
|
Количество застрахованных
|
Общая страховая сумма
|
Общая страховая премия
|
Тариф
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Качественные характеристики
|
|
|
|
|
Наличие круглосуточного (диспетчерского) пульта по приему сообщений о наступлении страхового события и организации медицинской помощи:
|
- в Иркутске,
|
Есть
|
Нет
|
- на территории Иркутской области,
|
Есть
|
Нет
|
- на территории России (в т.ч г.г. Москва, С-Петербург и др.)
|
Есть
|
Нет
|
Наличие административного и медицинского кураторов договора
|
Есть
|
Нет
|
Неограниченное количество дней госпитализации
|
Есть
|
Нет
|
Услуги скорой и неотложной медицинской помощи
|
Есть
|
Нет
|
Одновременное принятие и снятие застрахованного со страхования без осуществления взаиморасчетов
|
Есть
|
Нет
|
Расчет премии за принимаемых на страхование пропорционально неистекшему сроку действия договора
|
Есть
|
Нет
|
Дополнительные предложения по оказанию страховых услуг, заявленные участником и соответствующие его нормативным документам (Правилам страхования и т.п.), расширяющие страховое покрытие кроме тех, которые указаны в проекте договора, а также, исключая те, которые характеризуют самого участника размещения заказа (в соответствии с п. 2.1. статьи 22 Федерального закона 94-ФЗ)
|
|
Исключения из страхового покрытия, события не являющиеся страховыми случаями, основания для отказа в выплате страхового возмещения и т.п., в соответствии с нормативными документами участника размещения заказа
|
|
Срок организации оказания медицинских услуг с момента обращения, (дней)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К настоящей форме прилагаются: Выбранные страховые медицинские программы (Приложение № 2 к проекту контракта), Исключения из программ добровольного медицинского страхования (Приложение № 3), Список ЛПУ (Приложение № 4).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Участник размещения заказа __________________________ ______________________
|
Ф.И.О. лица, имеющего право подписи подпись
|
М.П.
|
|
|
|
|
| |
