Приложение №1

Скачать 51.24 Kb.

Название	Приложение №1
Тип	Анкета

filling-form.ru > Договоры > Анкета

Приложение № 6.1.

к Индивидуальному договору доверительного управления ценными бумагами и средствами инвестирования в ценные бумаги №044579793-*****Р от _«_»___________₂₀_г.
АНКЕТА УЧРЕДИТЕЛЯ УПРАВЛЕНИЯ

физического лица
1. Учредитель управления (Фамилия, Имя и Отчество)_______________________________________

_______________________________________________________________________________

Необходимо указать полностью. Пример: Иванов Иван Иванович

2. Дата рождения «_____» ____________________ ____ г.

3. Место рождения _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Заполняется по паспорту

4. Гражданство (подданство) __________________________________________________________

5. Место жительства (регистрации) ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Правила заполнения: 1) Индекс 2) «Регион РФ» пример – Калужская область 3) «Край, Область, Район» в случае, если населенный пункт не является региональным центром 4) «Населенный пункт» пример: Москва 5) Адрес» (улица, площадь, проспект, переулок и т.п.) 6) «Дом» 7) «Корпус, строение» 8) «комната, квартира, офис».

6. Адрес фактического местонахождения, почтовый адрес (в случае несовпадения адресов фактического местонахождения и почтового указываются оба адреса)________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Правила заполнения: 1)Индекс 2) «Регион РФ» пример – Калужская область 3) «Край, Область, Район» в случае, если населенный пункт не является региональным центром 4) «Населенный пункт» пример: Москва 5) Адрес» (улица, площадь, проспект, переулок и т.п.) 6) «Дом» 7) «Корпус, строение» 8) «комната, квартира, офис».
7. Документ, удостоверяющий личность, __________________________________________________

Указывается вид документа. Пример: паспорт

Реквизиты: серия ___________________ номер ________________________ код подразделения ______________

Кем выдан ___________________________________________________________ когда «___» ___________ ___г.

Заполняются все поля

8. Данные миграционной карты иностранного гражданина: Номер карты ____________________________

Дата начала действия «___» _______________ 20___ г. Дата окончания «___» ___________________ 20___ г.
9. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина на пребывание в России (вид на жительство, разрешения на временное проживание, виза, иной документ):

Вид документа __________________ серия ____________________ номер___________________________

Дата начала действия «___» __________________ 20___ г. Дата окончания «___» ________________ 20___ г.
10. Способ связи (тел. 1) ______________________ (тел. 2) ______________________

(Основной контактный.) (Дополнительный контактный)

Факс __________________ Адрес электронной почты ___________________________________

11. ИНН (при наличии)
12. Место работы и занимаемая должность _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
13. Реквизиты банковского счета (в российских рублях)

Наименование банка__________________________________________________________________________ Номер счета__________________________________________________________________________________

Номер корр. счета_____________________________________________________________________________

БИК/SWIFT__________________________________________________________________________________

14. Наличие выгодоприобретателей (если имеются, то заполняется Анкета - выгодоприобретателя)

Да Нет

Выгодоприобретатель - лицо, к выгоде которого действует клиент, в частности на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении банковских операций и иных сделок.

16. Являетесь ли Вы лицом, на которое возложено или было возложено ранее (с момента сложения полномочий прошло менее 1 года) исполнение важных государственных функций, а именно:

Главой государства (в том числе правящей королевской династии) или правительства;
Министром, его заместителем или помощником;
Высшим правительственным чиновником;
Должностным лицом судебных органов власти (Верховный, Конституционный суд);
Государственным прокурором и его заместителем;
Высшим военным чиновником;
Руководителем или членом Совета директоров Национальных Банков;
Послом;
Руководителем государственных корпораций;
Членом Парламента или иного законодательного органа;
Таковым не являюсь.

17. Являетесь ли Вы лицом, облеченным общественным доверием, в частности:

Руководителем, заместителем руководителя международных организаций (ООН, ОЭСР, ОПЕК, Олимпийский комитет, Всемирный Банк и т.д.), Членом Европарламента;
Руководителем или членом международных судебных организаций (Суд по правам человека, Гаагский трибунал и др.).
Таковым не являюсь.

18. Являетесь ли Вы родственником вышеуказанной категории лиц, в частности:

Супругом;
Родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками) – нужное подчеркнуть;
полнородным или неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или усыновленным – нужное подчеркнуть;
Действую от имени указанных лиц;
Таковым не являюсь.

19. Информация о наличии инсайдерской информации

Являюсь инсайдером, имею доступ к инсайдерской информации или обладаю инсайдерской информацией

Описание информации, основания доступа (обладания) инсайдерской информацией____________________ ________________________________________________________________________________

Например, инсайдерская информация в отношении эмитента (необходимо указание полного наименования эмитента); содержащаяся в поручениях клиентов, в договорах ДУ и т.д.

Включен в список инсайдеров

Полное наименование лица, ведущего Список инсайдеров, основание включения в список__________________ ________________________________________________________________________________

Не являюсь инсайдером, т.е. не имею инсайдерской информации или доступа к ней
Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящей анкете, является полной и достоверной.

Обязуюсь предоставлять в Банк сведения о выгодоприобретателях при проведении операций по агентским договорам, договорам поручения, комиссии и доверительного управления.

Обязуюсь немедленно информировать Банк обо всех изменениях представленной информации.

Уведомлен, что Банк оставляет за собой право односторонней проверки достоверности приведенных данных, а также получения дополнительной информации о Клиенте.
Ф.И.О. заполнившего анкету _________________________________________________

^{(ФИО полностью)}

Дата заполнения анкеты ___________ Подпись _____________

Похожие:

	Методические рекомендации по формированию самопознания и самовоспитания... Приложение 00 (приглашение на родительское собрание, анкета для родителей), Приложение 01 (экран успеваемости), Приложение 04 (провести...		Приложение №3 Сценарий программы Давайте Дарить Улыбки Приложение... Приложение №2 План проведения паралимпийского урока
	Памятка претендентам на должность заведующего кафедрой Заполнить бланк Заявления (Приложение 1). К заявлению приложить Сведения о претенденте (Приложение 3), Сведения о работе кафедры...		Памятка преподавателям, проходящим конкурсный отбор на должности... Заполнить бланк Заявления (Приложение 1). К заявлению приложить Сведения о претенденте (Приложение 3), Показатели результативности...
	Статья 29. Приложения к договору 62 Статья 30. Реквизиты и подписи... Приложение №3 Дополнительное соглашение на оказание услуг по ан (типовая форма)		Учебно-методического комплекса дисциплины I. Рабочая учебная программа... Использование понятий, терминов и алгоритмов работы в области информационных автоматизированных медико-технологических систем подготовит...
	Приложение №2 Приложение №2 к Регламенту Расчетно-кассового обслуживания корпоративных клиентов		Приложение №1 Приложение №1 к Регламенту Расчетно-кассового обслуживания корпоративных клиентов
	Учебно-методического комплекса дисциплины I. Рабочая учебная программа... Программа составлена в соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования (гос впо)...		Приложение 2 Зао «ик «пэко-инвест» Приложение к Правилам ведения реестра владельцев инвестиционных паев

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru