Медицинская карта амбулаторного гериатрического пациента
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________. Домашний телефон __________________
Прописан по адресу: район __________________________________, улица ______________________
дом ______, квартира __________________ (отдельная, коммунальная), этаж _______, лифт _______
Проживает: ___________________________________________________________________________
Территориальная поликлиника №___________________
Образование __________________ Профессия до пенсии ____________________________________
Общий трудовой стаж __________. Продолжает работать (да, нет) _____________________________
Направлен (терапевтом, семейным врачом, районным гериатром, другое) _______________________
Ф. И. О, и телефон (родственников, соц. работника, соседей, других людей, которых пациент считает близкими): ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дополнительная информация: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
стр №. 2 Медицинской карты амбулаторного гериатрического пациента
Процент ограничения способности к самообслуживанию
(заполняется ежегодно)
|
Флюорография ОГК
(ежегодно)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. №3 Медицинской карты амбулаторного гериатрического пациента
Дата «___» ___________________ 200__ г.
______________________________________________________________________________________
наименование учреждения
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СПОСОБНОСТИ К САМООБСЛУЖИВАНИЮ АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
№ п/п
|
Виды повседневной деятельности
|
Оценка в баллах
|
0
(может самостоятельно)
|
0,5
(частично может)
|
1
(самостоятельно не может)
|
1.
|
Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т. п.)
|
|
|
|
2.
|
Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, приносит продукты и т. п.)
|
|
|
|
3.
|
Пользование общественным транспортом
|
|
|
|
4.
|
Приготовление пищи
|
|
|
|
5.
|
Прием ванны или душа
|
|
|
|
6.
|
Одевание и раздевание
|
|
|
|
7.
|
Посещение туалета
|
|
|
|
8.
|
Способность сидеть в постели, вставать с кровати
|
|
|
|
9.
|
Способность самоконтроля за удержание мочи и кала
|
|
|
|
10.
|
Прием пищи
|
|
|
|
Инструкция по заполнению
% снижения способности к самообслуживанию = сумме баллов х 10 =
ТЕСТ: назвать в течение 1 минуты:
10 плодов ________
10 цветов __________
10 животных ________
10 городов __________,
|
Нарушение слуха (нет, умеренное, значительное)
Нарушение зрения (нет, умеренное, значительное)
|
Сумма баллов:
Память снижена (незначительно, умеренно, значительно)
Чувство тревоги, одиночества (да, нет, иногда).
В месте и времени ориентирован (да. нет)
Фон настроения снижен (да, нет, иногда, часто).
Критичен к своему состоянию (да, нет, не всегда)
Интерес к жизни сохранен (да, нет)
стр № 4 Медицинской карты амбулаторного гериатрического пациента
Цель посещения учреждения _____________________________________________________________
Пришел (самостоятельно, в сопровождении родственников, соц. работника, соседей)
Установка на выздоровление положительная (да, нет)
Проживает (подчеркнуть): самостоятельно, с супругом, в семье _______________________________
Размер пенсии ______________________________ не работает с _________ лет
Вспомогательные средства (подчеркнуть): очки, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, костыли, ортопедическая обувь, ортопедический корсет ______________________________________
Последнее стационарное лечение (дата, учреждение, основной диагноз): _______________________
______________________________________________________________________________________
Частота вызова врача на дом (в среднем за год): ____________________________________________
Частота обращения в неотложную мед. помощь (в среднем за год): _____________________________
Вредные привычки (подчеркнуть): курение ________, алкоголь ________________________________
Гуляет ежедневно, еженедельно, редко, не выходит из квартиры __________________ (месяцев, лет)
Питание:
мясо, рыба (ежедневно, еженедельно, редко, очень редко);
молочные продукты (ежедневно, еженедельно, редко, очень редко);
овощи (ежедневно, еженедельно, редко, очень редко);
фрукты (ежедневно, еженедельно, редко, очень редко);
Переломы в анамнезе (указать возраст, локализацию, причину и место падения) _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Приложение № 5
к «Методическим рекомендациям по организации деятельности государственных учреждений гериатрической службы»
|
