ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
(В ТОМ ЧИСЛЕ ОРГАНИЗАЦИИ ФИНАНСОВОГО РЫНКА)
Questionnaire Form for Legal Entity
(including the Financial Market organization)
(В целях реализации требований Федерального Закона от 28.06.2014 г. № 173-ФЗ, а также Закона США «О налогообложении иностранных счетов» (FATCA)).
(In order to implement the requirements of the Federal Law dd. 28.06.2014 № 173-FZ and for purposes of «Foreign Account Tax Compliance Act» (FATCA)
Клиент
Client
Выгодоприобретатель, наименование Клиента__________________________
The beneficiary Client
Наименование организации____________________________________________________________
Name of the organization
ИНН___________________________________________________________________________
INN (Taxpayer identification number )
Настоящим сообщаем ПАО «Бест Эффортс Банк» следующую информацию:
Please be advised PJSC "Best Efforts Bank", the following information:
1
|
США-страна учреждения/регистрации организации:
USA-country of incorporation/registration of the organization
ДА/YES НЕТ/NO
Если «ДА», необходимо заполнить и предоставить в ПАО «Бест Эффортс Банк» форму W-9/W-8
If the answer is "YES", you must fill out and submit to PJSC "Best Efforts Bank" form
W-9/W-8
|
2
|
Является ли организация налоговым резидентом США?
Is the organization a US tax resident?
ДА/YES НЕТ/NO
Если «ДА», укажите:
If the answer is "YES"
3.1. Идентификационный код налогоплательщика США:
Identification code U.S. taxpayer
_______________________________
3.2. Заполните и предоставьте в ПАО «Бест Эффортс Банк» форму W-91
Fill out and submit to PJSC "Best Efforts Bank" form W-9
3.3. Укажите статус организации для целей FATCA (выбрать один вариант):
Specify FATCA status (select one option)
Определенный налогоплательщик США (Specified US person)
Налогоплательщик США, исключенный для целей FATCA (Non-specified US Person)
Если Вы указали в данном пункте статус «Определенный налогоплательщик США (Specified US person)» или «Налогоплательщик США, исключенный для целей FATCA (Non-specified US Person)», то дальнейшее заполнение данной анкеты не требуется, переходите к пункту 8.
In case you have selected a status of Specified US person or Non-specified U.S. Person, then further filling of this form is not required, proceed to item 8.
|
3
|
Является ли организация иностранным налогоплательщиком2 (кроме США, России и государств – членов Таможенного Союза)?
Is the organization a foreign taxpayer (except USA, Russia Federation and Country – members of the Customs Union)?
ДА/YES НЕТ/NO
Если «ДА», укажите название страны: ___________________ИНН:_______________
If the answer is "YES" specify the name of the country INN
|
4
|
Выступает ли организация в качестве посредника (работает по договорам поручительства, комиссии, доверительного управления, агентским договорам (либо иным гражданско-правовым договорам) в пользу третьих лиц?
Whether the organization acts as an intermediary (guarantee agreement, commissions, trust management, brokerage service (or other civil law agreements) in favor of third parties?
ДА/YES НЕТ/NO
Если «ДА» и организация не является финансовым институтом (см. пункт 5 настоящего Опросного листа), то заполните «Опросный лист физического лица и индивидуального предпринимателя» на каждого выгодоприобретателя – физическое лицо или индивидуального предпринимателя, а также «Опросный лист юридического лица (в т.ч. организации финансового рынка)» на каждого выгодоприобретателя – юридическое лицо.
If the answer is «YES» and the organization is not a financial institution (see item 5 of this Questionnaire), complete the "Questionnaire for physical persons and sole proprietor" in each of the beneficiary – individual and sole proprietor, as well as "the Questionnaire of the legal entity (including organization of financial market)" for each beneficiary – a legal entity.
|
* В случае предоставления информации, свидетельствующей об отнесения организации к иностранному налогоплательщику необходимо предоставить дополнительные сведения по форме Приложений № 1.1, 1.2. In case of providing the information concerning the classification of the organization to the foreign taxpayer you have to provide additional information in the form of Annexes No. 1.1, 1.2.
5
|
Наличие у организации кодов ОКВЭД - 65, 66, 67, 74.15 – 74.15.2
The organization has codes OKVED - 65, 66, 67, 74.15 – 74.15.2
ДА/YES НЕТ/NO
Тип деятельности организации – «Финансовые услуги»
Type of the organization's activities – Financial services
ДА /YES НЕТ/NO
Наличие у организации лицензий – профессионального участника рынка ценных бумаг; кредитной организации; страховщика, осуществляющего деятельность по добровольному страхованию жизни;
The organization has licenses of a professional participant of the securities market; credit institutions; life insurance;
управляющей компании паевого инвестиционного фонда, негосударственного пенсионного фонда и акционерного инвестиционного фонда; клиринговой организации
the management company of a mutual investment Fund, private pension Fund and joint-stock investment Fund; the clearing organization
ДА/YES НЕТ/NO
Является ли организация финансовым институтом для целей FATCA?
Is the organization a financial institution for FATCA purposes?
Внимательно ознакомьтесь с описанием организаций, которые относятся к категории финансового института для целей FATCA, в Приложении 1.3 к настоящему Опросному Листу!
Please carefully study description of the organizations that could be intended to the financial institution for FATCA purposes, in the Annex 1.3 to this Questionnaire!
ДА/YES НЕТ/NO
Если Вы ответили «НЕТ», то переходите к пункту 7.
If the answer is "NO", proceed to item 7
Если Вы ответили «ДА», укажите вид деятельности финансового института, а также заполните и предоставьте в ПАО «Бест Эффортс Банк» форму W-8:
If the answer is "YES", indicate type of financial institution and also fill out and submit to PJSC "Best Efforts Bank" form W-8:
Банковская организация (depository institution)
Депозитарная организация (custodial institution)
Инвестиционная компания (investment company)
Холдинговая компания (Holding company)
Казначейская компания (Treasury Center)
Страховая компания (Insurance institution)
|
6
|
Имеется ли у финансового института Глобальный идентификационный номер посредника:
Do you have a Global intermediary identification number:
ДА/YES, GIIN____________________
Нет/NO;
Нет/NO , но организация начала регистрацию на портале Налоговой службы США;
GIIN будет предоставлен в ПАО «Бест Эффортс Банк» в течение 90 дней со дня начала регистрации;
the organization has begun the registration at the portal on IRS;
GIIN will be presented to PJSC "Best Efforts Bank" within 90 days from the date of beginning of registration;
Укажите дату начала регистрации на портале IRS: «___» ________201__г.
Provide the date of beginning registration at the IRS portal
|
7
|
Сведения о нефинансовой организации (NFFE)
Information about Non Financial Foreign Entity
Организация не осуществляет деятельность финансового института?
The organization does not operate as a financial institution
ДА/YES НЕТ/NO, организация является финансовым институтом
organization is a financial institution
Если «Нет», и пункт 6 заполнен, дальнейшее заполнение настоящего Опросного листа не требуется, переходите к его подписанию.
If the answer is "No", and item 6 completed, the further filling of the present Questionnaire is not required, please sign.
Является ли юридическое лицо нефинансовой организацией исключенной для целей FATCA (Excepted NFFE)?
The entity is an Excepted Non Financial Foreign Entity(Excepted NFFE)?
ДА*/YES НЕТ/NO
Является ли организация NFFE, напрямую предоставляющей отчетность в IRS США
(Direct Reporting NFFE),
The organization is a Direct Reporting NFFE to the IRS USA
если «Да» укажите GIIN:______________
If the answer is "YES" complete GIIN
ДА*/YES НЕТ/NO
Является ли организация спонсируемой NFFE, напрямую предоставляющей отчетность в IRS США (Sponsored Direct reporting NFFE), если «ДА» укажите GIIN спонсирующей организации:_______________________
The organization a is a Sponsored Direct reporting NFFES to the IRS USA
if the answer is "YES", complete GIIN of the sponsoring organization:___
ДА*/YES НЕТ /NO
Составляет ли «пассивный доход» более 50% (по отдельности или в совокупности) валового дохода организации за предшествующих налоговый год (например, предыдущий календарный год или налоговый период, равный году) и составляют ли активы, приносящие «пассивный доход», более 50% от средневзвешенной величины активов компании?
Is a "passive income" more than 50% (separately or in the aggregate) of the gross income over the previous tax year (e.g., previous calendar year or the tax period is equal to a year) and to have assets that generate "passive income", more than 50% of the weighted average of the company's assets?
ДА/YES, указанные доходы/активы НЕТ/NO, указанные доходы/активы
составляют 50% и более составляют менее 50%
the income/assets leave 50% or more the income/assets leave less 50%
(пассивная нефинансовая организация*) (активная нефинансовая организация)
passive non-financial entity active non-financial entity
Если нефинансовая организация является пассивной, имеются ли налогоплательщики США (US Person), прямо или косвенно (через третьих лиц) владеющие десятью и более процентами акций (долей) уставного капитала организации (в инвестиционных компаниях – более 0%)
In case non-financial entity classified as passive are there the US tax payers (US Person), directly or indirectly (through third persons) owns ten and more percent of shares (stakes) in the authorized capital of the organization (for investment companies – more than 0%)
ДА*/YES НЕТ/NO
* -необходимо заполнить и предоставить в ПАО «Бест Эффортс Банк» форму W-8.
you have fill out and submit to PJSC "Best Efforts Bank" form W-8.
|
8. Подтверждаем, что информация, указанная в настоящей форме, является достоверной, а также понимаем, что несем ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений в соответствии с применимым законодательством.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данной формы, обязуемся предоставить в Банк обновленную информацию не позднее 30 дней с момента их изменения.
We confirm that the information stated in this form is true. We understand that we are responsible for providing of any false and deliberately inadequate information in compliance with the applicable law. In case of any changes in the identity data provided with this form we would submit updated information to the Bank no later than 30 days from the moment of changes in the data.
Дата «____»_____________20___г. _________________________
(Ф.И.О., должность, подпись обязательно)
Date full name, signature
|
9. Заполняется в случае, если анкетируемое лицо и/или его Контролирующее лицо является иностранным налогоплательщиком и/или имеются признаки (критерии) отнесения анкетируемого лица и/или его Контролирующего лица к категории иностранного налогоплательщика:
To be filled in, in case the Respondent's person and/or its Controlling person is a foreign taxpayer and/or we have reason (criteria) for classifying the a/m person and/or persons Controlling to the foreign taxpayer:
В течение 15 рабочих дней обязуемся предоставить в Банк документы, подтверждающие /опровергающие статус иностранного налогоплательщика
Within 15 business days agree to provide to the Bank the documents confirming/refuting the state of the foreign taxpayer.
|
_________________
(подпись клиента)
(client's signature)
|
Предоставляем согласие на обработку и передачу информации в иностранный налоговый орган3
We give consent to the processing and transfer of information to a foreign tax authority.
|
_________________
(подпись клиента)
(client's signature)
|
Отказываемся от предоставления согласия на обработку и передачу информации в иностранный налоговый орган4
Refuse to give consent to the processing and transfer of information to a foreign tax authority
|
_________________
(подпись клиента)
(client's signature)
|
Заполняется сотрудником Банка:
To be completed by the Bank employee:
Дата получения документов от клиента «_____» _____________20____г.
Date of a receipt of client' s documents
Клиент относится к категории иностранного налогоплательщика.
The client is classified as a foreign taxpayer
Если «Да», указать страну _________________
If the answer is «Yes», specify the name of the state
|
ДА/YES
|
НЕТ/NO
|
Клиент является иностранным финансовым институтом для целей FATCA
The client is a foreign financial institution for FATCA purposes
Если «ДА», указать статус:_____________________________
If the answer is «Yes», specify the name of the state
|
ДА/YES
|
НЕТ/NO
|
Дата принятия решения «____»_________20__г. ____________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
Date of approval (Full name, position, signature)
ВНИМАНИЕ!!! Заполняется только в случае самостоятельного признания клиентом факта отнесения к иностранному налогоплательщику.
ATTENTION!!!
To be filled only in case of self-recognition by the client to the foreign taxpayer. |
