7. Наряд-допуск выдал руководитель структурного подразделения/начальник цеха (зам. начальника цеха), где проводятся огневые работы: _______________________/________________/ «___» _______20___г.
(Должность, ФИО) (подпись)
8. Согласовано:
| а) пожарной охраной_____________________________/________________/ «___» _______20___г.
(при наличии) (Должность, ФИО представителя пожарной охраны) (подпись) б) ВГСЧ (при необходимости) _______________________/________________/ «___» _______20___г.
(Должность, ФИО представителя ВГСЧ) (подпись) в) технологически связанные цеха, участки (при необходимости) _______________________________________
Наименование цеха, участка __________________________/____________________/________________/ «___» _______20___г.
(Должность, ФИО руководителя) (подпись) г) служба ПБОТОС ОГ
_________________________/________________/ «___» ________20__г.
(Должность, ФИО представителя службы ПБОТОС ОГ) (подпись)
|
9. Место проведения работ подготовлено:
|
| Ответственный за подготовку места проведения работ
|
| Ответственный за проведение огневых работ
|
| / /
|
| / /
|
| (должность) (ФИО)
|
| (должность) (ФИО)
|
| _____________/ «___»_____20__г. ___ час. ___ мин.
|
| __________/ «___»____20__г. ___ час. ___ мин.
|
| (подпись) (дата, время)
|
| (подпись) (дата, время)
|
|
Анализ воздушной среды перед началом работ и в период проведения работ:
Дата и время отбора проб
| Место отбора проб
| Результаты анализа
| Подпись и ФИО лица, проводившего анализ
| «___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
| «___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
| «___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
| «___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
| «___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
| «___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
| «___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
| «___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
| «___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
| «___»_____20__г. ___час. ___ мин.
|
|
| _________/_________
|
|
|
|
| 10. Наряд-допуск продлен до «___»__________ 20___г. ___ час. ___ мин. Лицо, выдавшее наряд-допуск ______________/___________________/_____________________________
(подпись) (ФИО) (Должность) 11. Продление наряда-допуска согласовано:
а) пожарной охраной__________________________/_______________/ «___» _______20___г.
(при наличии) (Должность, ФИО представителя пожарной охраны) (подпись) б) ВГСЧ (при необходимости) ____________________/_______________/ «___» _______20___г.
(Должность, ФИО представителя ВГСЧ) (подпись) в) взаимосвязанные цеха, участки (при необходимости) _______________________________________
Наименование цеха, участка ________________________/___________________/_______________/ «___» _______20___г.
(Должность, ФИО руководителя) (подпись) г) служба ПБОТОС ОГ
_________________________/______________/ «___» ________20__г.
(Должность, ФИО представителя службы ПБОТОС ОГ) (подпись)
|
12. Изменение состава исполнителей
Введен в состав бригады
| Ф.И.О.
| с условиями работ ознакомлен, проинструктирован (подпись)
| квалификация, разряд
| выполняемая функция
| дата, время
| Ответственный за проведение (подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Выведен из состава бригады
| Ф.И.О.
| дата, время
| выполняемая функция
| Ответственный за проведение (подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 Сведения о допуске и окончании работ Оформление ежедневного допуска к работе, окончания работы.
Допуск к работе.
Меры безопасности проверены.
| Окончание работы
Меры безопасности проверены.
| Дата, время
| Руководитель структурного подразделения, где проводятся огневые работы
| Ответственный за проведение огневых работ
| Ответственный за подготовку места проведения огневых работ
| Дата, время
| Руководитель структурного подразделения, где проводятся огневые работы
| Ответственный за проведение огневых работ
| Ответственный за подготовку места проведения огневых работ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о приостановках и возобновлении работ.
Приостановка огневых работ
| Возобновление огневых работ
| Дата, время
| Причина приостановки работ
| Должностное лицо, приостановившее работы
| Дата, время
| Принятые меры
| Должностное лицо, возобновившее работы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструменты материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт
| Ответственный за проведение огневых работ _____________/ «___» _____ 20__г. ___ час.___ мин.
| (Должность, Ф.И.О.)
| (подпись) (дата, время)
|
Руководитель структурного подразделения, где проводятся огневые работы___/ «___» ___ 20__г. ___ час.___ мин.
(Должность, Ф.И.О.) (подпись) (дата, время)
|
| |