ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 076/У "САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
ДЛЯ ДЕТЕЙ"
1. Учетная форма N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" (далее - Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
2. Карта заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение.
3. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.
4. При заполнении Карты:
4.1. Пункты 1 - 4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
4.2. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (формы N 070/у, предусмотренной приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н).
4.3. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
4.4. В пункте 15 указывается образовательная организация, которую посещает ребенок. Если ребенок не посещает образовательную организацию, вписывают "не организованный".
4.5. В пункте 16 указывается место работы матери или отца.
4.6. Пункты 17 - 22 заполняются на основании истории развития ребенка с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации.
4.7. Пункты 23 - 26 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.
4.8. Карта заверяется подписью медицинского работника, заполнившего Карту (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
4.9. Пункты 1 - 16 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью санаторно-курортной организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование санаторно-курортной организации.
Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 079/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь
1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________
улица _____________________________ дом ______ квартира _____ тел. ________
5. N школы ________ класс ______
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания __________________________
___________________________________________________________________________
7. Проведенные профилактические прививки __________________________________
___________________________________________________________________________
8. Состояние здоровья:
Диагноз: _____________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
9. Физическое развитие ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Физкультурная группа ______________________
11. Рекомендуемый режим ___________________________________________________
12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника
___________________________________________________________________________
МП
"__" ___________ 20__ года
оборотная сторона ф. N 079/у
Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря
13. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном
лагере:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Перенесенные заболевания ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Контакт с инфекционными больными ______________________________________
___________________________________________________________________________
Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере:
16. Общее состояние в динамике ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Масса тела: при поступлении ____________ при отъезде __________________
18. Динамометрия __________________________________________________________
19. Спирометрия ___________________________________________________________
20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря _
___________________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ года
Справка подлежит возврату в детскую поликлинику.
Приложение N 18
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 079/У МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
НА РЕБЕНКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В САНАТОРНЫЙ
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ ЛАГЕРЬ
1. Учетная форма N 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь" (далее - Справка) выдается медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях детям (далее - медицинская организация).
2. Справка заполняется медицинским работником после проведения медицинского осмотра ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь, с указанием на отсутствие контактов с больными с инфекционными заболеваниями.
3. В медицинской организации заполняется лицевая сторона Справки. Оборотная сторона Справки заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря.
4. При заполнении Справки:
4.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании свидетельства о рождении или документа, удостоверяющего личность ребенка.
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
4.2. Пункт 5 Справки заполняется со слов ребенка или родителя (иного законного представителя) ребенка.
4.3. В пунктах 6 - 9 Справки указываются сведения из истории развития ребенка.
4.4. В пункте 12 Справки указываются Ф.И.О. врача, медицинского работника со средним профессиональным образованием, заполнившего Справку, и подтверждается его подписью.
4.5. В месте печати (МП) Справки проставляется печать медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации, указывается дата выдачи Справки.
4.6. В пунктах 13 - 15 Справки отмечается состояние здоровья ребенка в период пребывания в санаторном оздоровительном лагере.
4.7. В пунктах 16 - 19 Справки отмечается эффективность оздоровления ребенка.
4.8. В пункте 20 Справки указывается Ф.И.О. врача санаторного оздоровительного лагеря и подтверждается его подписью.
Приложение N 19
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 086/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N _________
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения: число ______ месяц _________________ год ________________
3. Место регистрации:
субъект Российской Федерации ______________________________________________
район ____________ город __________________________________________________
населенный пункт __________________________________________________________
улица ______________________________________________________ дом __________
квартира __________________________________________________________________
4. Место учебы, работы ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Перенесенные заболевания _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Профилактические прививки ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
оборотная сторона ф. N 086/у
7. Объективные данные и состояние здоровья:
Врач-терапевт _____________________________________________________________
Врач-хирург _______________________________________________________________
Врач-невролог _____________________________________________________________
Врач-оториноларинголог ____________________________________________________
Врач-офтальмолог __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные флюорографии _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Заключение о профессиональной пригодности ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи справки:
"__" ____________ 20__ г.
Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку _______________________________
___________________________________________________________________________
Подпись врача _____________________________________________________________
Ф.И.О. Главного врача медицинской организации ______________________________
___________________________________________________________________________
Подпись ___________________________________________________________________
МП
Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.
Приложение N 20
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
ПОРЯДОК
|
