ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030-13/У "ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО
УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА
СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ" 1. Учетная форма N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (далее - Паспорт) заполняется врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) медицинской организации (иной организации), осуществляющей медицинскую деятельность, с использованием сведений, содержащихся в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи <1>, медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), и истории развития ребенка.
--------------------------------
<1> Статья 6.4 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607). 2. Паспорт заполняется на пациентов, которым оказана медицинская помощь в отчетном периоде.
3. Если пациент(ка) несколько раз обращался по одному и тому же заболеванию, то сведения в Паспорте указываются одной строкой: число посещений, выписанных и полученных лекарственных препаратов, их стоимость, выданных справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), направлений на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию. В графе 11 проставляется число посещений суммарно по состоянию за весь отчетный период.
4. Если пациент(ка) получал помощь по различным заболеваниям, то в Паспорте указываются данные по каждому заболеванию отдельной строкой.
5. Если пациент(ка) начал получать лечение в одном отчетном периоде и окончил лечение в другом периоде, то все сведения показываются в том периоде, в котором оканчивается лечение.
6. При заполнении Паспорта:
6.1. Графы с 12 по 20 заполняются в организационно-методическом кабинете медицинской организации (далее - ОМК).
6.2. Графа 15 заполняется на основании информации аптечной организации.
6.3. В графе 19 указывается количество возвращенных обратных талонов санаторно-курортных карт в соответствии с журналом учета обратных талонов санаторно-курортных карт.
7. По завершении отчетного периода Паспорт подписывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) и специалистом ОМК. Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________ Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 032/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н ЖУРНАЛ
записи родовспоможения на дому Начат "__" ___________ 20__ г. Окончен "__" ____________ 20__ г. ф. N 032/у
N п/п
| Дата
| Фамилия, имя, отчество роженицы (родильницы)
| Дата рождения
| Регистрация по месту жительства (пребывания)
| Срок беременности
| Дата и время родов
| Особенности течения родов, оказанное пособие
| Родился: плод, мертворожденный, живорожденный
| В случае смерти новорожденного в первые 0 - 168 часов: дата и время смерти
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ф. N 032/у продолжение
Антропометрия плода, мертворожденного, живорожденного
| Профилактика гонобленореи
| Вакцинация против туберкулеза
| Помощь в родах оказана медицинским работником медицинской организации (указать название организации, специальность, фамилию, инициалы лица, принявшего роды)
| Исход родов: госпитализирована (куда), оставлена дома
| Отметка о посещении на дому, если родильница не была госпитализирована
| Примечание
| Пол
| Масса тела
| Рост
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
| 19
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 032/У "ЖУРНАЛ ЗАПИСИ
РОДОВСПОМОЖЕНИЙ НА ДОМУ" 1. Учетная форма N 032/у "Журнал записи родовспоможений на дому" (далее - Журнал) ведется в медицинских организациях (иных организациях), оказывающих медицинскую помощь женщинам в родах на дому (далее - медицинские организации).
2. На каждый случай родов в журнале отводится несколько строк.
3. При заполнении Журнала:
4. Графы 3 - 5 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301). Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347). Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220). Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557). Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032). 5. В тех случаях, когда роды на дому проходили вне места регистрации пациентки, в графе 5 указывается также адрес, по которому фактически проходили роды.
5.1. Графа 6 заполняется на основании обменной карты родильного дома (родильного отделения больницы), сведений женской консультации о беременной или со слов пациентки.
5.2. В графе 8 отмечаются особенности течения родов, осложнения в родах и другие обстоятельства.
5.3. В графах 9 указываются сведения о плоде, мертворожденном или новорожденном, их антропометрические данные.
5.4. В графах 14 - 15 указываются проведенные профилактические мероприятия новорожденным с указанием серий, доз введенных препаратов.
5.5. В графе 16 указываются наименование медицинской организации, специальность, фамилия, инициалы медицинского работника, принявшего роды.
5.6. В графе 18 указывается посещение на дому тех родильниц, которые после родов не были госпитализированы.
Если пациентка находилась во время беременности под наблюдением акушерки фельдшерско-акушерского пункта, то в указанной графе может быть отмечена только дата посещения ее на дому, а сведения о течении послеродового периода заносятся в тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта.
5.7. В графе 19 указываются сведения о родах, происшедших без помощи медицинских работников. Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________ Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 070/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н Справка N ____
для получения путевки на санаторно-курортное лечение <*>
"__" _____________ 20__ года Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на
санаторно-курортное лечение 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации ______________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐
│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││
│ Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│
│(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │
│ Федерации) │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │
│8. Климат в месте │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ │ │
│проживания └─┴─┘ проживания └─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │
│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │ │
│ └─┴─┴─┘ └─┘ │
│ │
│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________
15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в
санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного
мозга: 1 - да, 2 - нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
18. Сопутствующие заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│Противопоказания для санаторно-курортного лечения│
│отсутствуют │
└─────────────────────────────────────────────────┘
19. Рекомендуемое лечение
┌─┐ ┌─┐
1. В условиях пребывания в │ │ 2. Амбулаторно │ │
санаторно-курортной организации └─┘ └─┘
20. Предпочтительное место лечения
| __________________________________________________________
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)
|
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________ МП --------------------------------
<*> Справка действительна в течение 12 месяцев.
<**> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим
ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к
детям-инвалидам. оборотная сторона ф. N 070/у
Код
| Перечень климатов в месте проживания
| Код
| Перечень климатических факторов в месте проживания
| 1
| Влажный субтропический
| 1
| Горный
| 2
| Континентальный умеренных широт
| 2
| Климат полупустынь
| 3
| Морской
| 3
| Климат пустынь
| 4
| Муссонный умеренных широт
| 4
| Лесной
| 5
| Переходный морской - континентальный
| 5
| Лесостепной
| 6
| Резко континентальный умеренный
| 6
| Морской
| 7
| Средиземноморский
| 7
| Предгорный
| 8
| Субарктический
| 8
| Приморский
| 9
| Сухой субтропический
| 9
| Степной
|
Код субъектов Российской Федерации
Код
| Субъект Российской Федерации
| Код
| Субъект Российской Федерации
| Код
| Субъект Российской Федерации
| 01
| Республика Адыгея
| 30
| Астраханская область
| 59
| Пермский край
| 02
| Республика Башкортостан
| 31
| Белгородская область
| 60
| Псковская область
| 03
| Республика Бурятия
| 32
| Брянская область
| 61
| Ростовская область
| 04
| Республика Алтай
| 33
| Владимирская область
| 62
| Рязанская область
| 05
| Республика Дагестан
| 34
| Волгоградская область
| 63
| Самарская область
| 06
| Республика Ингушетия
| 35
| Вологодская область
| 64
| Саратовская область
| 07
| Кабардино-Балкарская республика
| 36
| Воронежская область
| 65
| Сахалинская область
| 08
| Республика Калмыкия
| 37
| Ивановская область
| 66
| Свердловская область
| 09
| Карачаево-Черкесская республика
| 38
| Иркутская область
| 67
| Смоленская область
| 10
| Республика Карелия
| 39
| Калининградская область
| 68
| Тамбовская область
| 11
| Республика Коми
| 40
| Калужская область
| 69
| Тверская область
| 12
| Республика Марий Эл
| 41
| Камчатский край
| 70
| Томская область
| 13
| Республика Мордовия
| 42
| Кемеровская область
| 71
| Тульская область
| 14
| Республика Саха (Якутия)
| 43
| Кировская область
| 72
| Тюменская область
| 15
| Республика Северная Осетия - Алания
| 44
| Костромская область
| 73
| Ульяновская область
| 16
| Республика Татарстан
| 45
| Курганская область
| 74
| Челябинская область
| 17
| Республика Тыва
| 46
| Курская область
| 75
| Забайкальский край
| 18
| Удмуртская республика
| 47
| Ленинградская область
| 76
| Ярославская область
| 19
| Республика Хакасия
| 48
| Липецкая область
| 77
| г. Москва
| 20
| Чеченская республика
| 49
| Магаданская область
| 78
| г. Санкт-Петербург
| 21
| Чувашская республика
| 50
| Московская область
| 79
| Еврейская автономная область
| 22
| Алтайский край
| 51
| Мурманская область
| 80
| Ненецкий авт. округ
| 23
| Краснодарский край
| 52
| Нижегородская область
| 81
| Республика Крым
| 24
| Красноярский край
| 53
| Новгородская область
| 82
| г. Севастополь
| 25
| Приморский край
| 54
| Новосибирская область
| 83
| Ханты-Мансийский авт. округ
| 26
| Ставропольский край
| 55
| Омская область
| 84
| Чукотский авт. округ
| 27
| Хабаровский край
| 56
| Оренбургская область
| 85
| Ямало-Ненецкий авт. округ
| 28
| Амурская область
| 57
| Орловская область
|
|
| 29
| Архангельская область
| 58
| Пензенская область
|
|
|
Код
| Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг <*>
| Код
| Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг <*>
| 01
| Инвалиды войны
|
| действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
| 02
| Участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ)
| 03
| Ветераны боевых действий
| 04
| Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период
| 07
| Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
| 05
| Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
| 06
| Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее - ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон
| 08
| Инвалиды
| 09
| Дети-инвалиды
|
--------------------------------
<*> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607). Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н ПОРЯДОК 1>1>1>1>1>1>1>1>1>1>1>1> |