-в течение предшествующих настоящей дате двух лет процедуры, применяемые в делах о банкротстве, ___________________________________________________________________________________________________________________________;
(применялись/не применялись, указать номера судебных дел, даты судебных актов и примененные процедуры)
-санкции в виде аннулирования или приостановления действия лицензий и/или приостановления деятельности
______________________________________________________________________________________________________________________
(применялись/не применялись)
Цель установления отношений с Фондом: получение займа иное___________________________
Предполагаемый характер отношений с Фондом: краткосрочный долгосрочный
Цели финансово-хозяйственной деятельности: получение прибыли реализация общественных проектов
иное (указать)__________________________________________
Деловая репутация: положительная негативная
Источник происхождения денежных средств: результат предпринимательской деятельности
заемный средства иное _________________________
Финансовое положение: устойчивое неустойчивое
кризисное
СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯХ
Имеется ли у Вас выгодоприобретатель – то есть лицо, к выгоде которого Вы действуете (в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления) при проведении операций с денежными средствами и иными имуществом?
нет да (необходимо заполнить анкету физического/юридического лица/ индивидуального предпринимателя отдельно на каждого выгодоприобретателя)
СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНЫХ ВЛАДЕЛЬЦАХ
Имеется ли у Вас бенефициарные владельцы – то есть физические лица, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеют возможность контролировать Ваши действия?
нет да (необходимо заполнить анкету физического лица отдельно на каждого бенефициара)
Все сведения, указанные в данной Анкете, являются подлинными.
Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение займа.
________________ /_____________________________ / ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.) (Должность)
М.П. «___» ___________ 20__ г.
Приложение №2
к Правилам предоставления займов Фондом содействия
кредитованию малого и среднего предпринимательства
Тверской области (микрофинансовая организация),
утвержденные решением Наблюдательного совета
Фонда содействия кредитованию малого и среднего
предпринимательства Тверской области
(микрофинансовая организация)
от «12» апреля 2016 г.
АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ/ЗАЛОГОДАТЕЛЯ - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Ф.И.О.____________________________________________________________________________
ИНН_____________________________
Дата и место рождения______________________________________________________________
Паспортные данные: паспорт серии ____________ № ______________выдан (когда, кем, код подразделения) _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________________
Адрес проживания _________________________________________________________________
Домашний, сотовый телефоны _______________________________________________________
Место работы, адрес, Ф.И.О. руководителя _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Должность ________________________ Стаж работы на этом месте _______________________
Рабочий телефон _________________________ Доход в месяц ____________________________
Семейное положение___________________ дети (количество, возраст) ____________________
Супруг(а) (Ф.И.О., дата рождения, место работы, должность, стаж работы, доход в месяц) __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Имущество (дом, квартира, автотранспорт и пр.)
Вид имущества
|
Характеристики имущества
(год выпуска, площадь, адрес и т.д.)
|
Доля собственности
|
|
|
|
|
|
|
Действующие кредиты, займы (непогашенные кредиты, займы)
Кредитор (займодавец)
|
Сумма,
Валюта
|
Дата выдачи
|
Дата возврата
|
Остаток
|
Просроченные платежи: (сколько дней, кол-во)
|
|
|
|
|
|
|
Кредитная история (полностью погашенные кредиты, займы)
Кредитор
(займодавец)
|
Сумма, валюта
|
Дата выдачи
|
Дата возврата
|
Просроченные платежи:
(сколько дней, кол-во)
|
|
|
|
|
|
Сообщаю, что в отношении меня в настоящее время судебные процессы (в том числе – о несостоятельности (банкротстве)), третейские разбирательства, исполнительные производства, могущие существенно повлиять на мое финансовое положение, _______________________________________________________________________________________;
(ведутся/не ведутся, указать наименование судебного или исполнительного органа, номера судебных дел,
сумму имущественных требований)
Подтверждаю, что все сведения, указанные в данной Анкете, являются достоверными.
______________ (______________________________) «___» ____________ 20___ г.
подпись Ф.И. О.
Приложение №3
к Правилам предоставления займов Фондом содействия
кредитованию малого и среднего предпринимательства
Тверской области (микрофинансовая организация),
утвержденные решением Наблюдательного совета
Фонда содействия кредитованию малого и среднего
предпринимательства Тверской области
(микрофинансовая организация)
от «12» апреля 2016 г.
АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ/ЗАЛОГОДАТЕЛЯ – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
__________________________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя)
ИНН ____________________________________ ОГРН (ИП) __________________________________________
Юридический адрес ___________________________________________________________________________
Фактическое местонахождение, тел., email ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Р/с № БИК банка
___________________________________________________________________________________________________
наименование Банка, в котором открыт расчетный счет
ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
Вид деятельности
|
Процент от выручки (%)
|
Сезонность продаж
Есть (месяцы спада) / нет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средняя численность работников за предыдущий календарный год _____________________________человек
Выручка от реализации за предыдущий календарный год ______________________________________ рублей
СИСТЕМА СБЫТА
Ваш способ реализации товара (услуг) ______________________ __________________________________
(Продажа со склада , розничный магазин, отдел в торговом центре, иное, написать количество (складов, магазинов пр.)
ОСНОВНЫЕ ПОСТАВЩИКИ (наименование организации, товара, период совместной работы)
___________________________________________________________________________________________________
ОСНОВНЫЕ ПОКУПАТЕЛИ (наименование организации, товара, период совместной работы)
___________________________________________________________________________________________________
Сообщаю, что в отношении__________________________________________________ в настоящее время:
-судебные процессы, третейские разбирательства, исполнительные производства, могущие существенно повлиять на его финансовое положение_________________________________________________________________;
(ведутся/не ведутся, указать наименование органа, №№ дел, сумму имущественных требований или существо иных притязаний)
-в течение предшествующих настоящей дате двух лет процедуры, применяемые в делах о банкротстве,___________________________________________________________________________________________;
(применялись/не применялись, указать номера судебных дел, даты судебных актов и примененные процедуры )
-санкции в виде аннулирования или приостановления действия лицензий и/или приостановления деятельности _______________________________________________________________________________________
(применялись/не применялись)
Все сведения, указанные в данной Анкете, являются достоверными.
________________ /_____________________________ / ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.) (Должность)
М.П. «___» ___________ 20__ г.
Приложение №4
к Правилам предоставления займов Фондом содействия
кредитованию малого и среднего предпринимательства
Тверской области (микрофинансовая организация),
утвержденные решением Наблюдательного совета
Фонда содействия кредитованию малого и среднего
предпринимательства Тверской области
(микрофинансовая организация)
от «12» апреля 2016 г.
СПРАВКА О СРЕДНЕЙ ЧИСЛЕННОСТИ РАБОТНИКОВ
СУБЪЕКТА МСП
Форма 11
Справка о средней численности работников Субъекта МСП –
____________________________________________________________________________ (указывается наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя) за 20__ год
Настоящим ___________________________________________________________ (указывается наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя) сообщает, что средняя численность его работников за 20__ год, рассчитанная в соответствии с пунктом 6 статьи 4 Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации»2, составила - _________________ человек.
Подпись: ____________________ Дата: «____»_____________20___г.
м.п.
ФИО: _________________ Должность: ____________________
Форма 2
Справка о средней численности работников Субъекта МСП –
_______________________________________________________________________________
(указывается наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя) за 201__ год
Настоящим __________________________________________________ (указывается наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя) сообщает, что средняя численность его работников за период с даты его государственной регистрации и по дату составления настоящей справки, рассчитанная в соответствии с пунктом 6 статьи 4 Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации», составила - _________________ человек.
Подпись: ____________________ Дата: «____»_________20___г.
м.п.
ФИО: _________________ Должность: ____________________
Приложение №4а
к Правилам предоставления займов субъектам малого и
среднего предпринимательства Тверской области
(микрофинансовая организация),
утвержденные решением Совета Фонда
от «01» сентября 2016 г.
Заявление о соответствии вновь созданного юридического лица
и вновь зарегистрированного индивидуального предпринимателя
или сведения, о котором отсутствуют в едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства
условиям отнесения к субъектам малого и среднего
предпринимательства, установленным Федеральным законом
от 24 июля 2007 г. № 209-ФЗ “О развитии малого и среднего
предпринимательства в Российской Федерации”
Настоящим заявляю, что
(указывается полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя)
ИНН:
(указывается идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица или физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
дата государственной регистрации:
(указывается дата государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя)
соответствует условиям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства, установленным Федеральным законом от 24 июля 2007 г. № 209-ФЗ “О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации”.
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) подписавшего, должность)
|
|
подпись
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
дата составления заявления
|
|
|
|
м. п. (при наличии)
Приложение №5
к Правилам предоставления займов Фондом содействия
кредитованию малого и среднего предпринимательства
Тверской области (микрофинансовая организация),
утвержденные решением Наблюдательного совета
Фонда содействия кредитованию малого и среднего
предпринимательства Тверской области
(микрофинансовая организация)
от «12» апреля 2016 г.
в редакции решения Совета Фонда от 01.09.2016 г.
СОГЛАСИЕ
(индивидуального предпринимателя)
Я, _______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: _______№______________ выдан ___________________________________________________,
(кем, когда и где выдан)
зарегистрированный по адресу: _________________________________________________________________________________________,
зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________________________________
(сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, ОГРНИП)
в соответствии с Федеральным законом № 218-ФЗ от 30.12.2004 г. «О кредитных историях» настоящим даю свое согласие Фонду содействия кредитованию малого и среднего предпринимательства Тверской области (микрофинансовая организация) (далее – Фонд) на передачу Бюро кредитных историй информации, связанной с предоставлением займа, заключением договора поручительства/залога, и исполнением обязанностей по договору займа/поручительства/залога, в том числе всех сведений, указанных в статье 4 Федерального закона № 218-ФЗ от 30.12.2004 г. «О кредитных историях».
Также настоящим даю свое согласие (разрешение) Фонду и уполномочиваю его получать кредитные отчеты в отношении меня в Бюро кредитных историй в порядке, установленном статьей 6 Федерального закона № 218-ФЗ от 30.12.2004 г. «О кредитных историях» для следующих целей (необходимое отметить):
заключение и исполнение договора займа/поручительства/залога;
проверка благонадежности;
иное: _________________________________________________
Настоящее согласие действует в течение двух месяцев со дня его оформления, а в случае заключения в течение этого срока договора займа/поручительства/залога между Фондом и мной настоящее согласие действует в течение срока действия договора займа/поручительства/залога.
Настоящее согласие составлено и подписано: ___________________ 20___ года город Тверь.
(дата и место подписания)
___________________/_______________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)
м.п.
_____________________________________________________________________________________
Заполняется уполномоченным сотрудником Фонда
Об ответственности за совершение административных правонарушений, установленной статьями 5.53 и 14.29 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях проинформирован.
должность _________________________________
подпись _________________________________
Ф.И.О. _________________________________
Приложение №6
к Правилам предоставления займов Фондом содействия
кредитованию малого и среднего предпринимательства
Тверской области (микрофинансовая организация),
утвержденные решением Наблюдательного совета
Фонда содействия кредитованию малого и среднего
предпринимательства Тверской области
(микрофинансовая организация)
от «12» апреля 2016 г.
в редакции решения Совета Фонда от 01.09.2016 г.
СОГЛАСИЕ
(юридического лица)
__________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ОГРН
_________________________________________________________________________________________,
(адрес)
далее по тексту именуемое «Организация» в лице ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующего (-ей) на основании __________________________________________________________,
в соответствии с Федеральным законом № 218-ФЗ от 30.12.2004 г. «О кредитных историях» настоящим дает свое согласие Фонду содействия кредитованию малого и среднего предпринимательства Тверской области (микрофинансовая организация) (далее – Фонд) на передачу Бюро кредитных историй информации, связанной с предоставлением Организации займа, заключением договора поручительства/залога, и исполнением ею обязанностей по договору займа/поручительства/залога, в том числе всех сведений, указанных в статье 4 Федерального закона № 218-ФЗ от 30.12.2004 г. «О кредитных историях».
Также настоящим Организация дает свое согласие (разрешение) Фонду и уполномочивает его получать кредитные отчеты в отношении Организации в Бюро кредитных историй в порядке, установленном статьей 6 Федерального закона № 218-ФЗ от 30.12.2004 г. «О кредитных историях» для следующих целей (необходимое отметить):
заключение и исполнение договора займа/поручительства/залога;
проверка благонадежности;
иное: _________________________________________________
Настоящее согласие действует в течение двух месяцев со дня его оформления, а в случае заключения в течение этого срока договора займа/поручительства/залога между Фондом и Организацией настоящее согласие действует в течение срока действия договора займа/поручительства/залога.
Настоящее согласие составлено и подписано: ___________________ 20___ года город Тверь.
(дата и место подписания)
___________________/_______________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)
м.п.
_____________________________________________________________________________________
Заполняется уполномоченным сотрудником Фонда
Об ответственности за совершение административных правонарушений, установленной статьями 5.53 и 14.29 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях проинформирован.
должность _________________________________
подпись _________________________________
Ф.И.О. _________________________________
Приложение №7
к Правилам предоставления займов Фондом содействия
кредитованию малого и среднего предпринимательства
Тверской области (микрофинансовая организация),
утвержденные решением Наблюдательного совета
Фонда содействия кредитованию малого и среднего
предпринимательства Тверской области
(микрофинансовая организация)
от «12» декабря 2016 г.
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
(для клиента Фонда)
г. Тверь «____»_______________20 г.
Я,_______________________________________________________________________________________,
паспорт серия №__________, выдан:__________________________________________________________
(кем, когда)
________________________________________________________________проживающий(ая) по адресу:
________________________________________________________________________________________
даю свое согласие на обработку моих персональных данных Фондом содействия кредитованию малого и среднего предпринимательства Тверской области (микрофинансовая организация) (далее Фонд), место нахождения: 170100, г. Тверь, б-р Радищева, д.31б, в следующих целях: исполнение договорных обязательств, получение информационных материалов Фонда, в т.ч. рекламных.
Настоящее согласие распространяется на следующие сведения: мои фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес места жительства, данные документа, удостоверяющего личность, место работы (род занятий), семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессию, доходы (далее персональные данные).
Настоящее согласие действует с даты его подписания бессрочно и может быть прекращено с момента отзыва мной в любой момент времени, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
Согласие дается на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
При возникновении потребности предоставления для достижения указанных выше целей третьему лицу персональных данных при привлечении третьих лиц к выполнению работ, оказанию услуг или совершению иных действий в указанных в настоящем согласии целях, а также в случае передачи Фондом принадлежащих ему прав и полномочий иному лицу, либо в составе сведений, представляемых в уполномоченные органы власти в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, Фонд вправе в требуемом объёме передавать персональные данные третьим лицам, иным уполномоченным ими лицам, а также представлять документы, содержащие персональные данные.
______________________________ /________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение №8
к Правилам предоставления займов Фондом содействия
кредитованию малого и среднего предпринимательства
Тверской области (микрофинансовая организация),
утвержденные решением Наблюдательного совета
Фонда содействия кредитованию малого и среднего
предпринимательства Тверской области
(микрофинансовая организация)
от «12» апреля 2016 г.
в редакции решения Совета Фонда от 01.09.2016 г.
СОГЛАСИЕ
Я, ___________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт:___________№_____________выдан _________________________________________________
(кем, когда)
зарегистрирован (а) по адресу: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
в соответствии с Федеральным законом № 218-ФЗ от 30.12.2004 г. «О кредитных историях» настоящим даю свое согласие Фонду содействия кредитованию малого и среднего предпринимательства Тверской области (микрофинансовая организация) (далее – Фонд) на передачу Бюро кредитных историй информации, связанной с предоставлением мне займа, заключением договора поручительства/залога, и исполнением обязанностей по договору займа/поручительства/залога, в том числе всех сведений, указанных в статье 4 Федерального закона № 218-ФЗ от 30.12.2004 г. «О кредитных историях».
Также настоящим даю свое согласие (разрешение) Фонду и уполномочиваю его получать кредитные отчеты в отношении меня в Бюро кредитных историй в порядке, установленном статьей 6 Федерального закона № 218-ФЗ от 30.12.2004 г. «О кредитных историях» для следующих целей (необходимое отметить):
заключение и исполнение договора займа/поручительства/залога;
проверка благонадежности;
иное: _________________________________________________
Настоящее согласие действует в течение двух месяцев со дня его оформления, а в случае заключения в течение этого срока договора займа/поручительства/залога между Фондом и мной настоящее согласие действует в течение срока действия договора займа/поручительства/залога.
Настоящее согласие составлено и подписано: ___________________ 20___ года город Тверь.
(дата и место подписания)
___________________/_______________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)
_____________________________________________________________________________________
Заполняется уполномоченным сотрудником Фонда
Об ответственности за совершение административных правонарушений, установленной статьями 5.53 и 14.29 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях проинформирован.
должность _________________________________
подпись _________________________________
Ф.И.О. ________________________________
Приложение №9
к Правилам предоставления займов Фондом содействия
кредитованию малого и среднего предпринимательства
Тверской области (микрофинансовая организация),
утвержденные решением Наблюдательного совета
Фонда содействия кредитованию малого и среднего
предпринимательства Тверской области
(микрофинансовая организация)
от «12» апреля 2016 г.
Отчет о фактических финансовых результатах (помесячно за 6 месяцев)
Наименование организации (Ф.И.О. предпринимателя):___________________________________________________________________
Выручка от реализации Общие расходы
Месяц
|
Сумма
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО:
|
|
Статья расходов\Месяцы
|
|
|
|
|
|
|
Фонд оплаты труда
|
|
|
|
|
|
|
Аренда
|
|
|
|
|
|
|
Коммунальные услуги
|
|
|
|
|
|
|
ГСМ, обслуживание техники
|
|
|
|
|
|
|
Реклама
|
|
|
|
|
|
|
Телефон, интернет
|
|
|
|
|
|
|
Налоги
|
|
|
|
|
|
|
Выплаты % по кредитам и займам
|
|
|
|
|
|
|
Платеж по кредиту (основной долг)
|
|
|
|
|
|
|
Дивиденды*
|
|
|
|
|
|
|
Закупка товара
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО:
|
|
|
|
|
|
|
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий год без НДС (в рублях): __________________________
*Дивиденды- использование прибыли на личные нужды
Руководитель предприятия (предприниматель):
_______________________________/ ____________
(Ф.И.О) (подпись)
М.П.
«_____» ____________ 20___ г.
|
|
|
|
|
|
Приложение №10
к Правилам предоставления займов Фондом содействия
кредитованию малого и среднего предпринимательства
Тверской области (микрофинансовая организация),
утвержденные решением Наблюдательного совета
Фонда содействия кредитованию малого и среднего
предпринимательства Тверской области
(микрофинансовая организация)
от «12» апреля 2016 г.
Исходные данные
для оценки финансового состояния заемщика
(заполняется заемщиком)
______________________ тыс. руб.__
(дата заполнения) (единицы измерения)
Заемщик ________________________________________________________
Применяемые системы ________________________________________________________
налогообложения: _______________________________________________________
ВНИМАНИЕ! Предоставление неполной, искаженной, недостоверной информации или ее сокрытие рассматривается в качестве причины для прекращения рассмотрения заявления на получение займа.
|
наличные в
|
