АНКЕТА УЧАСТНИКА ПРОЦЕДУРЫ ЗАКУПКИ (Форма 4)
Лот ___
Открытый аукцион в электронной форме на право заключения договора на _____________________________________
Участник процедуры закупки: ________________________________
№
|
Наименование
|
Сведения об участнике процедуры закупки
|
|
Фирменное наименование (Полное и сокращенное наименования организации либо Ф.И.О. участника процедуры закупки – физического лица, в том числе, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
|
|
|
Организационно – правовая форма
|
|
|
Учредители и размер вклада (перечислить наименования и организационно-правовую форму или Ф.И.О. всех учредителей)
|
|
|
Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуального предпринимателя (дата и номер, кем выдано) либо паспортные данные для участника процедуры закупки – физического лица
|
|
|
Виды деятельности
|
|
|
Срок деятельности (с учетом правопреемственности)
|
|
|
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО
|
|
|
Юридический адрес (страна, адрес)
|
|
|
Почтовый адрес (страна, адрес)
|
|
|
Фактическое местоположение
|
|
|
Телефоны (с указанием кода города)
|
|
|
Факс (с указанием кода города)
|
|
|
Адрес электронной почты
|
|
|
Филиалы: перечислить наименования и почтовые адреса
|
|
|
Размер уставного капитала
|
|
|
Стоимость основных фондов (по балансу последнего завершенного периода)
|
|
|
Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета участника процедуры закупки в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты)
|
|
|
Фамилия, Имя и Отчество руководителя участника процедуры закупки, имеющего право подписи согласно учредительным документам, с указанием должности и контактного телефона
|
|
|
Орган управления участника процедуры закупки – юридического лица, уполномоченный на одобрение сделки, право на заключение которой является предметом настоящего электронного аукциона и порядок одобрения соответствующей сделки
|
|
|
Фамилия, Имя и Отчество уполномоченного лица участника процедуры закупки с указанием должности, контактного телефона, эл. почты
|
|
___________________________ ________________________
(Подпись уполномоченного представителя) (Имя и должность подписавшего)
М.П.
ИНСТРУКЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ
Данные инструкции не следует воспроизводить в документах, подготовленных участником процедуры закупки.
Участник процедуры закупки приводит номер и дату заявки на участие в электронном аукционе, приложением к которой является данная анкета.
Участник процедуры закупки указывает свое фирменное наименование (в т.ч. организационно-правовую форму).
В графе 20 указывается уполномоченное лицо участника процедуры закупки для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия с организатором размещения заказа.
Заполненная участником процедуры закупки анкета должна содержать все сведения, указанные в таблице. В случае отсутствия каких-либо данных указывается слово «нет».
Форма 4
Сведения о цепочке собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных) (форма 4)
Участник запроса цен: ________________________________________________________
наименование организации участника запроса цен
№ п/п
|
Информация об участнике запроса цен
|
Информация о цепочке собственников контрагента, включая бенефициаров (в том числе, конечных)
|
Информация о подтверждающих документах (наименование, реквизиты и т.д.)
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование краткое
|
Код ОКВЭД
|
Фамилия, Имя, Отчество руководителя
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя
|
№
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование / ФИО
|
Адрес регистрации
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность (для физического лица)
|
Руководитель / участник / акционер / бенефициар
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В случае, если в представленные нами сведения о цепочке собственников будут внесены изменения, обязуемся, в случае признания нас победителем, представить обновленную таблицу сведений о цепочке собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных) либо справку об отсутствии изменений. Дата подписания справки, подтверждающей актуальность информации – не позднее 5(пяти) дней до заключения договора (с двух сторон).
___________________________ ________________________
(Подпись уполномоченного представителя) (Имя и должность подписавшего)
М.П.
ИНСТРУКЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ
Данные инструкции не следует воспроизводить в документах, подготовленных участником аукциона.
Форма Таблицы 2 изменению не подлежит. Все сведения и документы обязательны к предоставлению.
Таблица 2 должна быть представлена в составе заявки на участие в аукционе в двух форматах *.pdf и *.xls;
В столбце 2 участнику аукциона необходимо указать ИНН. В случае, если контрагент российское юридическое лицо указывается 10-значный код. В случае, если контрагент российское физическое лицо (как являющееся, так и не являющееся индивидуальным предпринимателем) указывается 12-тизначный код. В случае если контрагент - иностранное юридическое или физическое лицо в графе указывается «отсутствует».
В столбце 3 участнику аукциона необходимо указать ОГРН. Заполняется в случае, если контрагент - российское юридическое лицо (13-значный код). В случае если контрагент российское физическое лицо в качестве индивидуального предпринимателя (ИП), указывается ОГРНИП (15-тизначный код). В случае если контрагент - российское физическое лицо, иностранное физическое или юридическое лицо в графе указывается «отсутствует».
В столбце 4 участником аукциона указывается организационная форма аббревиатурой и наименование контрагента (например, ООО, ФГУП, ЗАО и т.д.). В случае, если контрагент - физическое лицо указывается ФИО.
В столбце 5 участнику аукциона необходимо указать код ОКВЭД. В случае если контрагент российское юридическое лицо и индивидуальный предприниматель указывается код, который может состоять из 2-6 знаков, разделенных через два знака точками. В случае, если контрагент российское физическое лицо, иностранное физическое или юридическое лицо в графе указывается «отсутствует».
Столбец 6 участником аукциона заполняется в формате Фамилия Имя Отчество, например Иванов Иван Степанович.
Столбец 7 заполняется в формате серия (пробел) номер, например 5003 143877. Для иностранцев допускается заполнение в формате, отраженном в национальном паспорте.
Столбец 8 заполняется согласно образцу.
Столбцы 9, 10 заполняются в порядке пунктов 3, 4 настоящей инструкции.
В столбце 11 указывается организационная форма аббревиатурой и наименование контрагента (например, ООО, ФГУП, ЗАО и т.д.). В случае, если собственник физическое лицо указывается ФИО. Так же, при наличии информации о руководителе юридического лица – собственника контрагента, указывается ФИО полностью.
Столбец 12 заполняется в формате географической иерархии в нисходящем порядке, например, Тула, ул. Пионеров, 56-89.
Столбец 13 заполняется в порядке пункта 8 настоящей инструкции.
В столбце 14 указывается, какое отношение имеет данный субъект к вышестоящему звену в цепочке "контрагент - бенефициар" согласно примеру, указанному в образце.
В столбце 15 указываются юридический статус и реквизиты подтверждающих документов, например учредительный договор от 23.01.2008
Пример заполнения:
№ п/п
|
Информация об участнике запроса цен
|
Информация о цепочке собственников контрагента, включая бенефициаров (в том числе, конечных)
|
Информация о подтверж-дающих документах (наименование, реквизиты и т.д.)
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование краткое
|
Код ОКВЭД
|
Фамилия, Имя, Отчество руково-дителя
|
Серия и номер документа, удостове-ряющего личность руково-дителя
|
№
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование / ФИО
|
Адрес регистрации
|
Серия и номер документа, удостоверяю-щего личность (для физического лица)
|
Руково-дитель / участник / акционер / бенефи-циар
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
1
|
7734567890
|
1044567890123
|
ООО "Ромашка"
|
45.xx.xx
|
Иванов Иван Степанович
|
5003 143877
|
1.1
|
7754467990
|
108323232323232
|
ЗАО "Свет 1"
|
Москва, ул.Лубянка, 3
|
|
Участник
|
учредительный договор от 23.01.2008
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.0
|
111222333444
|
|
Петрова Анна Ивановна
|
Москва, ул.Щепкина, 33
|
44 55 666777
|
Руково-дитель
|
устав, приказ №45-л/с от 22.03.10
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.1
|
333222444555
|
|
Сидоров Пётр Иванович
|
Саратов, ул. Ленина, 45-34
|
55 66 777888
|
Акционер
|
учредительный договор от 12.03.2004
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.2
|
6277777777
|
104567567567436
|
ООО "Черепашка"
|
Саратов, ул. Ленина, 45
|
|
Акционер
|
учредительный договор от 12.03.2004
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.2.0
|
7495672857623
|
|
Мухов Амир Мазиевич
|
Саратов, ул. Ленина, 45
|
66 78 455434
|
Руково-дитель
|
устав, приказ №77-л/с от 22.05.11
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.2.1
|
8462389547345
|
|
Мазаева Инна Львовна
|
Саратов, ул. К.Маркса, 5-34
|
67 03 000444
|
Участник
|
учредительный договор от 12.03.2004
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
7754456890
|
107656565656565
|
ООО "Свет 2"
|
Смоленск, ул. Титова, 34
|
|
Участник
|
учредительный договор от 23.01.2008
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2.0
|
666555777444
|
|
Антонов Иван Игоревич
|
Смоленск, ул. Титова, 34
|
66 55 444333
|
Руково-дитель
|
устав, приказ №56-л/с от 22.05.09
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2.1
|
888777666555
|
|
Ивлев Дмитрий Степанович
|
Смоленск, ул. Чапаева, 34-72
|
77 55 333444
|
Участник
|
учредительный договор от 23.01.2006
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2.2
|
333888444555
|
|
Степанов Игорь Дмитриевич
|
Смоленск, ул. Гагарина, 2-64
|
66 77 223344
|
Участник
|
учредительный договор от 23.01.2006
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3
|
ASU66-54
|
|
Игуана лтд (Iguana LTD)
|
США, штат Виржиния, 533
|
|
Участник
|
учредительный договор от 23.01.2008
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ruan Max Amer
|
Кипр, Лимассол, 24-75
|
776AE 6654
|
Руково-дитель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.4
|
123456789012
|
|
Иванов Иван Иванович
|
Тула, ул. Пионеров, 56-89
|
11 22 334455
|
Участник
|
учредительный договор от 23.01.2008
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
«ПРОЕКТ ДОГОВОРА»
(Проекты договоров по каждому лоту представлены отдельными приложениями к документации в виде электронных файлов) |
