 Приложение №6
заполняется страховщиком
номер и дата договора страхования
|
|
|
головная организация
|
|
дополнительный офис (филиал)
|
|
|
|
|
|
|
анкета
физического лица
(индивидуального предпринимателя)
Все поля анкеты подлежат обязательному заполнению за исключением указанных случаев
|
заполняется КЛИЕНТОМ
|
|
ЗАЯВИТЕЛЬ выгодоприобретатель получатель представитель заявителя, выгодоприобретателя – юридического лица
|
|
фамилия
|
|
|
имя
|
|
|
отчество (при наличии)
|
|
|
дата рождения
|
|
место рождения
|
|
Гражданство
|
|
|
инн (при наличии)
|
|
резидент нерезидент
|
|
документ, удостоверяющий
личность:
|
вид документа
|
ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА РФ
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА
ИНОЙ ДОКУМЕНТ (указать)
|
|
реквизиты
документа
|
серия
|
|
номер
|
|
|
выдан:
|
КЕМ
|
|
|
КОГДА
|
|
|
адрес места жительства (регистрации):
|
Индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
|
СтранА
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
|
улица
|
|
ДОМ
|
|
КОРП.
|
|
КВ.
|
|
|
АДРЕС МЕСТа ПРЕБЫВАНИЯ (если отличается)
|
Индекс
|
|
Республика, край, область, округ
|
|
|
СтранА
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
|
улица
|
|
ДОМ
|
|
КОРП.
|
|
КВ.
|
|
|
телефон(ы):
|
дом.
|
ФАКС
(ЕСЛИ ЕСТЬ):
|
|
E-mail
(ЕСЛИ ЕСТЬ):
|
|
|
раб.
|
|
моб.
|
|
Дата ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ( для индивидуальных предпринимателей)
|
|
регистрационный Номер (огрн) ( для индивидуальных предпринимателей)
|
|
|
наименование регистрирующего
органа( для индивидуальных предпринимателей)
|
|
|
Данные миграционной карты (ДЛЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН ИЛИ ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА):
|
НОМЕР КАРТЫ
|
|
|
ДАТА НАЧАЛА СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ
|
|
ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ
|
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в рФ:
|
вид документа
|
|
серия (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)
|
|
номер
|
|
|
ДАТА НАЧАЛА СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)
|
|
ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)
|
|
|
пОДТВЕРЖДАю, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕй анкете, ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ. ОБЯЗУюсь В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ИНФОРМИРОВАТЬ страховщика ОБО ВСЕХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ.
Клиент
Ф.И.О. клиента
|
|
подпись клиента
|
инициалы, фамилия
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Порядок
оформления анкеты физического лица
(в том числе индивидуального предпринимателя)
1.1.Анкета заполняется разборчиво, желательно печатными буквами. Все поля АНКЕТЫ должны быть заполнены, при отсутствии какого-либо реквизита ставится запись «не имеется».
1.2.Анкета заполняется клиентом/контрагентом в отношении собственных данных и в отношении выгодоприобретателей лично.
1.3.В случае если клиент/контрагент действует через Представителя, анкета заполняется представителем в отношении собственных данных, а также в отношении лица, интересы которого он представляет.
1.4.Представитель Страховщика, осуществляющий взаимодействие с клиентом (сотрудник подразделения продаж, посредник),
осуществляет проверку заполнения всех обязательных полей. Особое внимание уделяется проверке заполнения граф, подтверждающих полноту и достоверность предоставляемой информации
по возможности производит сверку данных, указанных в анкете, с документами, представляемыми Страхователем (клиентом/контрагентом) Сверка паспортных данных физических лиц и индивидуальных предпринимателей ОБЯЗАТЕЛЬНА
подписывает анкету, таким образом, проведение проверки полноты и достоверности предоставленной информации
1.5.Сотрудник, осуществляющий ввод информации по договору в информационную систему при получении анкеты:
заполнение всех полей анкеты и наличие подписи представителя страховщика
заполняет блок «дополнительные сведения, полученные в результате изучения клиента» (вторая часть анкеты)
подписывает анкету, подтверждая факт проверки и достоверность указанных сведений
1.6.Ниже приведены требования по заполнению каждой из граф анкеты
ЧАСТЬ 1
-
Реквизит
|
Требования по заполнению
|
Номер и дата договора (дата начала отношений с клиентом)
|
указывается соответствующие номер и дата договора, определяющего отношения с клиентом (контрагентом)
Источник информации: Договор
|
Вид договора
|
указывается вид договора, определяющего отношения с идентифицируемым клиентом (контрагентом). Наиболее распространенными видами договоров являются договоры: страхования, купли-продажи, аренды, подряда, заема (кредита), банковского вклада, поручения
Источник информации: Договор
|
Центральный офис / филиал
|
Отметка проставляется в зависимости от местонахождения инициатора заключения договора. В случае заключения договора в филиале необходимо указывать наименование филиала
|
Клиент/контрагент Представитель / Выгодоприобретатель
|
Отметка «Клиент/контрагент» проставляется в случае, если идентифицируемое лицо указано в договоре, как сторона договора
Отметка «Представитель » проставляется в случае, если анкета заполняется Представителем физического, юридического лица или Индивидуального предпринимателя, действующим на основании доверенности или иных правоустанавливающих документов
Отметка «Выгодоприобретатель» проставляется, если анкета заполняется на лицо, указанное в качестве Выгодоприобретателя в договоре страхования
|
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)
|
указываются Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) физического лица или Индивидуального предпринимателя полностью, без сокращений
Источник информации: Документ, удостоверяющий личность
|
ИНН физического лица
|
указывается идентификационный номер налогоплательщика ИНН (12 знаков) - физического лица - при наличии, для индивидуального предпринимателя обязательно.
Источник информации: Свидетельство о постановке на учет в налоговых органах, выписка из ЕГРИП.
|
Дата рождения
|
указывается дата рождения физического лица или Индивидуального предпринимателя в формате «ДД.ММ.ГГГГ»
Источник информации: Документ, удостоверяющий личность
Заполняется только для клиентов/контрагентов
|
Место рождения
|
указывается место рождения физического лица или Индивидуального предпринимателя
Источник информации: Документ, удостоверяющий личность
Заполняется только для клиентов/контрагентов
|
Гражданство
|
указывается гражданство физического лица или Индивидуального предпринимателя Источник информации: Документ, удостоверяющий личность.
|
Документ, удостоверяющий личность.
|
указываются вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения (при наличии))
Источник информации: Документ, удостоверяющий личность.
|
Адрес места жительства (регистрации)
|
Указывается адрес места жительства (регистрации) физического лица (индивидуального предпринимателя)
Источник информации: Документ, удостоверяющий личность, Фактическая информация, выписка из ЕГРИП
|
Адрес места пребывания
|
Указывается адрес места пребывания физического лица (индивидуального предпринимателя), если он отличается от места жительства (регистрации)
Источник информации: Документ, удостоверяющий личность, Фактическая информация, Сведения из уведомления о прибытии иностранного гражданина в место пребывания, выписка из ЕГРИП
|
Телефон(ы)
|
указывается номер. (а) телефонов физического лица (индивидуального предпринимателя)
Данное поле заполняется при наличии информации для клиентов/контрагентов
|
Факс
|
указывается номер факса физического лица (индивидуального предпринимателя)
Данное поле заполняется при наличии информации для клиентов/контрагентов
|
E-mail
|
указывается e-mail физического лица (индивидуального предпринимателя)
Данное поле заполняется при наличии информации для клиентов/контрагентов
|
Является иностранным публичным должностным лицом (его близким родственником)
|
Отметка ставится только в случае наличии сведений о том, что идентифицируемое лицо или его близкие родственники относятся к публичным должностным лицам
Источник информации: вся представленная информация, опрос клиента
Заполняется только для клиентов/контрагентов
|
Следующие поля подлежат обязательному заполнению в случае, если клиент/контрагент является индивидуальным предпринимателем
|
Сведения о государственной регистрации.
|
указываются регистрационный номер (ОГРНИП), дата регистрации, серия и номер документа, подтверждающего государственную регистрацию, наименование и адрес регистрирующего органа, осуществившего государственную регистрацию Индивидуального предпринимателя
Источник информации: Свидетельство о государственной регистрации физических лиц в качестве индивидуальных предпринимателей, Свидетельстве о внесении сведений Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, выписка из ЕГРИП.
|
Сведения о видах и условиях деятельности, о наличии лицензий (документов) на право осуществления лицензируемой деятельности
|
Отметка ставится в случае, если деятельность, подлежащая лицензированию или требующая специального решения, не осуществляется.
В ином случае указывается вид лицензии, номер, кем и когда выдана, перечень видов лицензируемой деятельности, срок действия лицензии
Источник информации: лицензии
|
ОКПО
|
Указывается код ОКПО
Источник информации: Информационное письмо об учете в Статрегистре Росстата, выданное Территориальным органом Федеральной службы государственной статистики, выписка из ЕГРИП
При отсутствии у Индивидуального предпринимателя кода ОКПО на законном основании реквизит не заполняется
|
ОКВЭД
|
Указывается код или через запятую коды видов экономической деятельности
Источник информации: Информационное письмо об учете в Статрегистре Росстата, выданное Территориальным органом Федеральной службы государственной статистики, выписка из ЕГРИП
При отсутствии у Индивидуального предпринимателя кода или кодов ОКВЭД на законном основании реквизит не заполняется.
|
Следующие поля подлежат обязательному заполнению в случае, если клиент/контрагент, представитель, выгодоприобретатель являются нерезидентами
|
Данные миграционной карты.
|
указываются реквизиты миграционной карты для иностранных лиц и лиц без гражданства (серия, номер, дата начала срока пребывания, дата окончания срока пребывания)
Источник информации: Документ, удостоверяющий личность, миграционная карта.
Реквизиты блока являются обязательными для заполнения для иностранных лиц и лиц без гражданства, за исключением граждан Республики Беларусь и лиц, имеющих вид на жительство или разрешение на временное проживание.
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ
|
указываются вид и реквизиты документа, дающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ (серия, номер, дата начала срока действия права пребывания, дата окончания срока действия права пребывания)
Такими документами может быть виза, вид на жительство, разрешение на временное проживание.
Источник информации: Документ, удостоверяющий личность, миграционная карта.
Реквизиты блока являются обязательными для заполнения для иностранных лиц и лиц без гражданства, за исключением граждан Республик Беларусь, Азербайджан, Армения, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина
|
Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что лицо, заполняющее анкету, действует к выгоде третьего лица, либо является представителем клиента
|
Реквизиты документа
|
Ставится отметка о наличии оснований действий к выгоде третьего лица или о наличии полномочий представлять интересы клиента/контрагента
указываются реквизиты документа, подтверждающего наличие оснований либо полномочий – номер и дата документа
Источник информации: Документ, подтверждающий наличие оснований либо полномочий.
|
Место для печати
|
Анкета индивидуального предпринимателя должна быть заверена печатью
|
ЧАСТЬ 2
Следующие поля подлежат обязательному заполнению в случае, если клиент/контрагент является индивидуальным предпринимателем и при наличии указанных в реквизите видах и условиях деятельности
-
Реквизит
|
Требования по заполнению
|
Виды и условия деятельности
|
Ставится отметка при наличии указанных видов деятельности, либо отметка о том, что осуществляемая индивидуальным предпринимателем деятельность не соответствует вышеперечисленным видам и условиям.
Источник информации лицензии, сведения, полученные из иных источников, устный опрос клиента
|
Дополнительные сведения, полученные в результате изучения клиента, заполняются сотрудником организации, осуществляющим ввод данных по договору в информационную систему
|
Первичная оценка
|
Осуществляется при установлении деловых отношений с клиентом/контрагентом
Делается запись «Высокий» при наличии следующих факторов;
- клиент/контрагент занимается одним или несколькими видами деятельности, перечисленными в таблице «Виды и условия деятельности»
-период деятельности клиента/контрагента с даты государственной регистрации индивидуального предпринимателя, получения статуса адвоката (нотариуса) менее 1 года,
-клиент/контрагент является иностранным публичным должностным лицом (его близким родственником)
-невозможность осуществить связь с клиентом/контрагентом по указанным им адресам (телефонам)
-наличие данных о том, что информация, представленная клиентом, содержит неверные (заведомо ложные) сведения
При отсутствии вышеперечисленных факторов делается запись «Стандартный»
Источник информации: анкета клиента, иные сведения, полученные в ходе общения с клиентом/контрагентом
|
Последующая оценка
|
Осуществляется (пересматривается) при обновлении, изменении идентификационных данных, изучении деятельности клиента/контрагента
|
Обоснование
|
Указывается содержание соответствующего критерия (фактора), являющееся основанием «высокой» оценки риска. В случае присвоения «стандартного» уровня риска указывается «деятельность не соответствует критериям высокого уровня риска
|
Место для печати
|
Анкета индивидуального предпринимателя должна быть заверена печатью
| |
