Х
|
Анкета клиента
|
|
Анкета выгодоприобретателя
|
1. Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество.
|
Иванов Иван Сергеевич
|
2. Дата рождения
|
01.01.1955
|
3. Место рождения
|
г. Москва
|
4. Гражданство
|
РФ
|
5. Реквизиты документа удостоверяющего личность (наименование документа, серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения, если имеется)
|
паспорт серии 45 03 № 112233, выдан: 02.06.2000, ОВД "Котловка " г. Москвы, код подразделения 777-001
|
|
6. Данные миграционной карты (номер карты, дата начала и дата окончания срока пребывания, данные документа подтверждающие право иностранного гражданина или лица без гражданство на пребывание (проживание) в РФ: серия (если имеется) и номер документа, дата начала и дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
(Пункт заполняется иностранными гражданами) (либо нет)
|
|
7. Адрес места жительства (регистрации)
|
РФ 117452, г. Москва, ул. Нагорная, д.1, корп.1, кв. 1 (указывается адрес из документа, удостоверяющего личность, либо адрес из выписки ЕГРИП)
|
|
8. Адрес места пребывания
|
РФ 117452, г. Москва, ул. Нагорная, д.1, корп.1, кв. 1
|
|
9. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)
|
7727733933 (либо нет сведений)
|
10. Номера контактных телефонов и факсов,
адрес электронной почты
|
Тел. 8 (495)123-45-67; факс 8 (495) 123-45-66
e-mail: ivanov@box.ru
|
11. Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя
|
11.1 Дата регистрации
|
01.01.1999 (либо нет)
|
11.2 Государственный регистрационный номер
|
30477000444828 (либо нет)
|
11.3 Наименование регистрирующего органа
|
филиал № 3 МРП (либо нет)
|
11.4 Место регистрации
|
г. Москва (либо нет)
|
12. Сведения о наличии лицензий на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (вид, номер, дата выдачи лицензии, кем выдана, срок действия и перечень видов лицензируемой деятельности)
|
Указывается лицензия (свидетельство) подтверждающая деятельность подлежащую лицензированию, при наличии таковой (копия лицензии (свидетельства) предоставляется в Банк)
-вид, номер, дата выдачи лицензии
-кем выдана
-срок действия
-перечень видов лицензируемой деятельности
|
лицензирование не предусмотрено - при отсутствии лицензии
|
13. Сведения о постоянных контрагентах (с указанием ИНН)
|
ООО "СИРИУС" (ИНН 7736111111)
|
ООО "Комета" (ИНН 7726222222)
|
ИП Сидоров И.В. (ИНН 123456789000)
|
14. Вид предпринимательской деятельности (для индивидуальных предпринимателей) (в том числе производимые товары, выполняемые работы, оказываемые услуги)
|
Оптовая торговля машинами, приборами, оборудованием общепромышленного и специального назначения (в этом пункте указываются виды деятельности, по которым Вы будете производить расчеты с контрагентами (не противоречащие пункту № 16 ))
|
15. Сведения о принадлежности клиента - физического лица к публичным должностным лицам:
|
Не является публичным должностным лицом (ПДЛ)
|
Является иностранным публичным должностным лицом – назначаемым или избираемым лицом, занимающим какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства/лицом, выполняющем какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия
|
Является должностным лицом публичной международной организации (МПДЛ) - физическим лицом, которому доверены или были доверены важные функции международной организацией. Относится к членам старшего руководства, т.е. директорам, заместителям директоров, и членам правления или эквивалентных функций. (Примеры международных организаций включают ООН и аффилированные международные организации, такие как Международная морская организация; региональные международные организации, такие как Совет Европы, институты Европейского Союза; военные международные организации, такие как НАТО, и экономические организации, такие как Всемирная торговая организация или АСЕАН)
|
Является российским публичным должностным лицом (РПДЛ) – физическим лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации.
|
Является Супругом, близким родственником публичного должностного лица (ПДЛ), т.е. родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, усыновители и усыновленные
(если "Да", то укажите Ф.И.О. ПДЛ, должность, степень родства):
|
В случае если Клиент относится к ПДЛ, то укажите источники происхождения денежных средств или иного имущества:
|
16. Наличие бенефициарного владельца (бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия клиента
|
нет
|
да
|
При наличии бенефициарного владельца укажите его Ф.И.О., дату и место рождения, номер и серия паспорта, кем и когда выдан включая код подразделения, место жительства (регистрации) или место пребывания, данные миграционной карты, вида на жительство, разрешение на временное проживание, визы, иного документа:
|
|
|
|
17. Коды форм федерального государственного статистического наблюдения
|
ОКПО
|
081128428
|
ОКОГУ
|
49015
|
ОКАТО
|
45286565000
|
ОКВЭД
|
33.20, 45.50, 1.65
|
ОКФС
|
16
|
ОКОПФ
|
91
|
18. Сведения о лице, открывающем счет для индивидуального предпринимателя, (вносящем вклад в его пользу), в случае открытия счета (внесения вклада) не самим индивидуальным предпринимателем, а его представителем на основании доверенности
|
В случае, если р/с открывался по доверенности, то необходимо заполнить все данные представителя
|
Например:
|
Малинин Николай Михайлович (отчество - если иное не вытекает из закона или национального обычая)
|
дата рождения: 15.05.1980, место рождения: г. Москва
|
паспорт серии - 45 09 № 025888, выдан: 05.07.2006, ОВД "Орехово-Борисово Северное" г. Москвы, код подразделения 772-002
|
Зарегистрирован по адресу: 115563, г. Москва, Борисовский проезд, д. 50, корп. 2, кв. 62
|
|
Нет сведений (в том случае, если расчетный счет открывался самим индивидуальным предпринимателем)
|
19. Место работы и занимаемая должность
|
Пример заполнения для ИП: индивидуальный предприниматель
|
|
Пример заполнения для физического лица: главный бухгалтер ООО "Гибискус"
|
20. Операции, которые предполагается проводить по счету
|
Число операций
|
Общая сумма
|
|
(за квартал)
|
(за квартал)
|
Снятие наличных денежных средств через кассу Банка
|
1
|
15000
|
Безналичные расчеты на территории РФ с контрагентами
|
50
|
1 000 000 руб.
|
Уплата налогов
|
1
|
6000
|
21. Источники ожидаемых поступлений денежных средств
|
Число операций
|
Общая сумма
|
|
(за квартал)
|
(за квартал)
|
Внесение наличных денежных средств в кассу Банка
|
1
|
20 000
|
Поступление безналичных денежных средств в валюте РФ от контрагентов
|
50
|
1 500 000 руб.
|
22. Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что клиент действует к выгоде другого лица (выгодоприобретателя) при проведении банковских операций и иных сделок
|
Выгодоприобретатель – лицо, к выгоде которого действует Клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом)
|
Действую к собственной выгоде (т.е., Физ. лицо или ИП не работает по договорам поручительства, комиссии, доверительного управления, агентским договорам (либо иным гражданско-правовым договорам в пользу третьих лиц), все сделки и платежи проводит к собственной выгоде и за свой счет.)
|
Действую к выгоде другого лица в рамках агентского договора № 1 от 01.01.2014 с ООО "Ромашка" (при наличии Выгодоприобретателя необходимо указать количество и дополнительно заполнить Анкету Клиента в отношении каждого выгодоприобретателя, и заверить её Вашей подписью и (при наличии) печатью)
|
