Республики коми на период 2011-2020 годы

5.1.2Система персонифицированного учета медицинских услуг и ведения ЭМК

• 
  Подсистема учета пациентов;
  
• 
  Подсистема ведения ЭМК.
  

5.1.2.1Подсистема учета пациентов

• 
  Регистрация персональных данных пациентов:
  

• 
  Фамилия;
  
• 
  Имя;
  
• 
  Отчество;
  
• 
  Дата рождения;
  
• 
  Адресная информация (место регистрации и место фактического проживания);
  
• 
  Данные документов, удостоверяющих личность;
  
• 
  Данные документов, дающих право на льготное и специализированное обслуживание в учреждениях здравоохранения;
  
• 
  Поликлинический участок обслуживания;
  
• 
  Данные полиса медицинского страхования (ОМС/ДМС);
  
• 
  Контактные данные (включая номер мобильного телефона, e-mail);
  

• 
  Однозначная идентификация пациента с использованием собственного идентификатора и идентификатора внешних систем (полис ОМС, УЭК и прочие);
  
• 
  Сверка в реальном времени данных о полисе медицинского страхования из карточки пациента со сведениями, хранящимися в автоматизированных системах ТФОМС (страховых медицинских организаций), в целях контроля оказания услуг (сверка по регистру застрахованных граждан);
  
• 
  Сверка в реальном времени данных о правах на льготное или специализированное обслуживание из карточки пациента со сведениями, хранящимися в регистрах граждан льготных категорий федерального и регионального уровня;
  
• 
  Проверка наличия у пациента ЭМК и, при необходимости, заведение ЭМК на основании данных карточки учета;
  
• 
  Контроль уникальности введенных данных о пациенте по совокупности полей карточки учета, настраиваемой при внедрении подсистемы;
  
• 
  Осуществление быстрого и расширенного поиска зарегистрированных в системе пациентов по произвольному (настраиваемому) набору полей карточки учета;
  
• 
  Формирование различных статистических отчетов.
  

5.1.2.2Подсистема ведения ЭМК

• 
  Структурированный расширенный и быстрый поиск ЭМК пациента, или списка ЭМК, по заданным критериям;
  
• 
  Просмотр ЭМК пациента;
  
• 
  Настройка шаблонов протоколирования данных об осмотре пациента в зависимости от специализации врача;
  
• 
  Использование нормативно-справочной информации, включая отраслевые и контекстные справочники, для оперативного заполнения экранных форм;
  
• 
  Формирование и вывод на печать выходных документов ЭМК в установленной форме;
  
• 
  Архивирование ЭМК и поднятие данных из архива по запросу;
  
• 
  Осуществление возможности придания юридической силы электронным документам с помощью использования электронной цифровой подписи (ЭЦП);
  
• 
  Обмен данными со смежными информационными системами медицинского назначения – лабораторная информационная система, система сбора и предоставления данных с диагностического оборудования, информационно-аналитическая система учреждения здравоохранения;
  
• 
  Передача учреждением здравоохранения документов или записей из ЭМК пациента в систему ведения интегрированной ЭМК на региональном уровне;
  
• 
  Просмотр документов или записей электронных медицинских карт пациента по запросу из системы ведения интегрированной ЭМК.
  

• 
  персональную медицинскую информацию: группу крови, резус-фактор;
  
• 
  информацию о сделанных прививках и вакцинациях;
  
• 
  информацию о заключительных (уточненных) диагнозах;
  
• 
  информацию об инвалидности (группе, заболевании);
  
• 
  данные о трансплантатах;
  
• 
  информацию о том, состоит ли пациент на диспансерном учете, в разрезе заболеваний;
  
• 
  информацию о непереносимости лекарственных средств, аллергиях и противопоказаниях (включая противопоказания к донорству);
  
• 
  факты и характеристики прецедентов донорства;
  
• 
  потребности пациента в донорских материалах и трансплантатах;
  
• 
  информацию обо всех случаях оказания пациенту медицинской помощи.
  

• 
  электронная амбулаторная медицинская карта (ЭАМК);
  
• 
  электронная стационарная медицинская карта (ЭСМК).
  
• 
  электронная карта вызова СНМП.
  

• 
  Формирование следующих типов медицинских карт:
  

• 
  «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/у-04);
  
• 
  «Медицинская карта стоматологического больного» (форма № 043/у);
  
• 
  «История развития ребенка» (форма № 112/у);
  
• 
  «Индивидуальная карта беременной и родильницы» (форма № 111/у);
  

• 
  Формирование первичного, повторного приема, консультации с использованием настроенных пользовательских шаблонов ввода данных осмотра пациента. При этом необходимо предусмотреть возможность группирования посещений в рамках одного обращения;
  
• 
  Регистрация подробного структурированного диагноза (основное заболевание, осложнения основного и сопутствующие). При этом должна быть возможность ввода предварительного диагноза, а после уточнения заболеваний пациента – уточненного с автоматическим отражением его в листе уточненных (заключительных) диагнозов ЭМК пациента. Должна быть возможность регистрации изменений диагноза. Каждое заболевание должно кодироваться в соответствии с МКБ-10, с возможностью указания стадии и фазы заболевания;
  
• 
  Регистрация постановки пациента на диспансерный учет, создание и ведение «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (форма № 030/у);
  
• 
  Регистрация сведений о проведенных на приеме манипуляциях, процедурах, операциях, исследованиях;
  
• 
  Формирование параклинических и лечебных назначений:
  

• 
  Консультаций специалистов;
  
• 
  Лабораторных исследований;
  
• 
  Диагностических исследований;
  
• 
  Медикаментозных назначений;
  
• 
  Процедур.
  

При этом должна быть предусмотрена возможность изменения и отмены назначений.

Должна быть возможность одномоментного формирования всего комплекса назначений согласно государственным стандартам оказания медицинской помощи, медико-экономическим стандартам, стандартам, применяемым в учреждениях здравоохранения или личным шаблонам врача, настроенным в системе. Кроме того, должна существовать возможность настройки (импорта) указанных стандартов в соответствии с требованиями нормативных документов;

• 
  Регистрация результатов параклинических исследований и проведения лечебных назначений;
  
• 
  Регистрация выданных пациенту рецептов, в том числе льготных рецептов по ДЛО;
  
• 
  Учет временной нетрудоспособности пациента:
  

• 
  Регистрация выданных листков временной нетрудоспособности (первичных, продолжений, дубликатов), в том числе для пациентов, работающих у нескольких работодателей;
  
• 
  Отражение заключения бюро медико-социальной экспертизы в листке временной нетрудоспособности;
  
• 
  Печать на бланке листка нетрудоспособности утвержденной формы;
  
• 
  Формирование и вывод на печать книги регистрации листков нетрудоспособности (форма № 036/у);
  

• 
  Учет выданных пациенту:
  

• 
  Направлений на госпитализацию;
  
• 
  Направлений на врачебную комиссию и медико-социальную экспертизу;
  
• 
  Назначений санаторно-курортного лечения;
  

• 
  Прикрепление к ЭАМК пациента результатов экспертиз, проведенных врачебной комиссией медицинского учреждения, медико-социальных экспертиз и санаторно-курортного лечения;
  
• 
  Формирование и вывод на печать следующих документов:
  

• 
  Титульный лист медицинской карты;
  
• 
  Прием пациента (дневник врача);
  
• 
  «Талон амбулаторного пациента» (форма № 025-12/у);
  
• 
  Направление на лабораторное/диагностическое исследование (форма направления зависит от вида исследования);
  
• 
  «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» (форма № 057/у);
  
• 
  «Рецепт» (форма № 148-1/у-04(л) или № 148-1/у-06(л)) для льготных категорий пациентов;
  
• 
  Направления на врачебную комиссию и медико-социальную экспертизу (форма № 088/у-66);
  
• 
  «Справка для получения путевки» (форма № 070/у);
  
• 
  «Санаторно-курортная карта» (форма № 072/у);
  
• 
  «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому» (форма № 039/у-02);
  
• 
  «Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога» (форма № 039-2/у);
  
• 
  «Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта» (форма № 039-3/у);
  
• 
  «Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда» (форма № 039-4/у).
  

• 
  Формирование следующих типов медицинских карт:
  

• 
  «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/у);
  
• 
  «Медицинская карта прерывания беременности» (форма № 003-1/у);
  
• 
  «История родов» (форма № 096/у);
  
• 
  «История развития новорожденного» (форма № 097/у);
  

• 
  Регистрация в приемном отделении согласия пациента на медицинское вмешательство, на предоставление информации родственникам, отказа от госпитализации или факта оказания амбулаторной помощи;
  
• 
  Формирование в медицинской карте записей следующих типов:
  

• 
  первичных осмотров;
  
• 
  дневников;
  
• 
  консультаций по направлениям других специалистов;
  
• 
  этапных эпикризов;
  
• 
  переводных эпикризов;
  
• 
  выписных эпикризов;
  
• 
  предоперационных эпикризов
  
• 
  протоколов операций;
  
• 
  протоколов течения анестезии.
  

• 
  При этом должны использоваться настроенные пользовательские шаблоны ввода данных осмотра пациента;
  

• 
  Регистрация структурированного диагноза (основное заболевание, осложнения основного и сопутствующие) при поступлении, клинического диагноза и заключительного клинического диагноза пациента с использованием международного классификатора болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Возможность указания стадии и фазы заболевания;
  

• 
  Формирование врачебных назначений:
  

• 
  Консультаций специалистов;
  
• 
  Лабораторных исследований;
  
• 
  Диагностических исследований;
  
• 
  Медикаментозных назначений;
  
• 
  Процедур.
  

• 
  При этом должна быть предусмотрена возможность изменения и отмены назначений.
  
• 
  Должна быть возможность одномоментного формирования всего комплекса назначений согласно государственным стандартам оказания медицинской помощи, медико-экономическим стандартам, стандартам, применяемым в учреждениях здравоохранения или личным шаблонам врача, настроенным в системе;
  
• 
  Регистрация результатов исследований и проведения врачебных назначений, учет результатов оперативных вмешательств;
  
• 
  Формирование листов наблюдений, измерение и регистрация показателей состояния здоровья пациента;
  
• 
  Формирование направлений на врачебную комиссию для проведения различных видов экспертиз и регистрация их результатов;
  
• 
  Учет временной нетрудоспособности пациента:
  

• 
  Регистрация выданных листков временной нетрудоспособности (первичных, продолжений, дубликатов), в том числе для пациентов, работающих у нескольких работодателей;
  
• 
  Отражение заключения бюро медико-социальной экспертизы в листке временной нетрудоспособности;
  
• 
  Печать на бланке листка нетрудоспособности утвержденной формы;
  

• 
  Формирование и вывод на печать выходных документов ЭСМК.
  

• 
  Формирование «Карты вызова скорой медицинской помощи» (форма № 110/у);
  
• 
  Формирование сигнальной карты в поликлинику по месту жительства пациента.