200 г автономной некоммерческой
Скачать 320.84 Kb.
|
АНКЕТА СУБЪЕКТА МАЛОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА-индивидуального предпринимателя(заполняются все строки, в случае отсутствия информации ставится «нет») I. СВЕДЕНИЯ О СУБЪЕКТЕ МАЛОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА - ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ: Ф.И.О. предпринимателя: __________________________________________________________________ Число, месяц, год рождения ________________ Место рождения _________________________________ Паспорт: Серия _______ № ________________ кем выдан ________________________________________ ________________________________________________________ дата выдачи_______________________ Место регистрации: индекс_________________ район ___________________________________________ Населенный пункт: _________________ Улица/м-рн_____________дом______корп._____кв/ком.____ __ Адрес фактического проживания: индекс______________ район __________________________________ Населенный пункт: ___________________ Улица/м-рн_____________дом______корп._____кв/ком._____ Телефон (с кодом) ________________ Факс____________ Адрес электронной почты _________________ Совместно проживающие и/или участвующие в бизнесе совершеннолетние члены семьи (Ф.И.О., степень родства):_______________________________________________________________________ ___ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Число лиц, находящихся на иждивении:
Численность наемных работников: __________________________________ II.ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ: 1. Производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги __________________________ __________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 2. Срок осуществления основного вида деятельности (срок существования предприятия): _____________ 3. Основные поставщики (наименование поставщика товара/ услуг) ____________________________ ____________________________________________________________________________________ 4. Основные покупатели (наименование покупателя товара/услуги) ____________________________ __________________________________________________________________________________ 5. Основные конкуренты (наименование покупателя товара/услуги) ___________________________ __________________________________________________________________________________ III. СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ: Дата государственной регистрации ______________№ свидетельства о регистрации _______________ Место государственной регистрации _______________________________________________________ IV. НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ (РАЗРЕШЕНИЙ) НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ ОПЕРАЦИИ: (да, нет) __________________________________________ Номер лицензии (разрешения)___________________ дата выдачи «___» _______________ _______ г. Кем выдан и на осуществление какого вида деятельности (операции) _____________________________ _______________________________________________________________________________________ V. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ИСПОЛЬЗУЕМОЕ В БИЗНЕСЕ (указать имущество):
VI. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ СУБЪЕКТА МАЛОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА-ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ: Средства на банковских счетах:
Ценные бумаги (да/нет) Если ДА, то:
Недвижимость (да/нет) Если ДА, то:
Транспортные средства (да/нет) Если ДА, то:
Товар для реализации:
Другое имущество (наименование, местонахождение) __________________________________________ __________________________________________________________________________________ VII. БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ:
VIII. СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦАХ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ПОДПИСИ ФИНАНСОВЫХ ДОКУМЕНТОВ: ФИО, должность_________________________________________________________________________ Паспорт (документ его заменяющий) _______ сер._____ №_______ когда выдан «___»____________г. Где выдан ____________________________________________________ код подразделения _________ Местожительство________________________________________________________________________ Телефоны: домашний____________ служебный______________ сотовый_________________________ IX. УЧАСТИЕ В ДРУГИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ (да/нет) Если ДА, то:
X. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМЕЮЩИХСЯ КРЕДИТАХ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ: 1. Есть ли взятые и не погашенные на момент заполнения анкеты кредиты в банках? (да, нет) ________ 2. Существуют ли взятые и непогашенные на момент заполнения анкеты займы у физических лиц или в небанковских организациях? (да, нет) ______ 3. Есть ли, на момент заполнения анкеты, выданные поручительства? (да, нет) _______ 4. Имеются ли решения суда, которые Вы не исполнили? (да, нет) ________ 5. Предъявлены ли к Вам иски гражданского (или арбитражного) судопроизводства? (да, нет)______ 6. Вводилось ли (или вводится) на предприятии процедура банкротства (наблюдение, внешнее управление, конкурсное производство, мировое соглашение, ликвидация)? (да, нет)_______, если вводится то, на каком этапе________________________________ 7. Согласен на получение автономной некоммерческой организацией «Центр микрофинансирования РБ» кредитного отчета из бюро кредитных историй, а также на представление информации, составляющей кредитную историю, в бюро кредитных историй в соответствии с Федеральным законом РФ «О кредитных историях» №218-ФЗ от 30.12.2004г. Согласие действует на весь срок действия договора займа. (да, нет) __________ Все сведения указанные в анкете полны и достоверны и я не возражаю против проверки «Центром микрофинансирования РБ» всех сведений, содержащихся в анкете в любое время. _____________________________ / ______________ «___» ___________ 200___года (Ф.И.О./подпись) М.П. (при наличии) *Аналогичная Анкета заполняется индивидуальным предпринимателем, выступающим Поручителем/Гарантом/Залогодателем. Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается автономной некоммерческой организацией «Центр микрофинансирования РБ» в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение займа. АНКЕТА поручителя - физического лица (заполняются все строки, в случае отсутствия информации ставится «нет») Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________ Число, месяц, год рождения ___________ Место рождения _______________________________ Паспорт № ____________ выдан «___» ________ ______ г. (кем) ______________________________ Идентификационный номер налогоплательщика ________________ выдан « ___ » ________ г. Адрес постоянной прописки: Индекс __________ район _________________________________ Населенный пункт ____________ Улица/м-рн_____________дом______корп._____кв/ком._____ Адрес фактического проживания: Индекс_________ район______________________________ Населенный пункт ____________ Улица/м-рн____________ дом______корп._____кв/ком._____ Телефоны: домашний __________ служебный _________________; сотовый ________________ Место работы (наименование организации), адрес ____________________________________ Занимаемая должность _________________________________________________________________ Стаж работы на последнем месте работы ____________ Среднемесячная зарплата _____________ Среднемесячный объем иных доходов_______ Семейное положение __________________________________________ Число лиц, находящихся на иждивении:
Члены семьи, имеющие постоянную работу или иной источник дохода:
Сведения об имуществе ПОРУЧИТЕЛЯ: Средства на банковских счетах (да/нет) Если ДА, то:
Ценные бумаги (да/нет) Если ДА, то:
Недвижимость:
Транспортные средства (да/нет) Если ДА, то:
Другое имущество (наименование, местонахождение) __________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Иные сведения оПоручителе: 1. Есть ли взятые и не погашенные на момент заполнения анкеты кредиты в банках? (да, нет) ___ 2. Существуют ли взятые и непогашенные на момент заполнения анкеты займы у физических лиц или в небанковских организациях? (да, нет) ______ 3. Есть ли, на момент заполнения анкеты, выданные поручительства? (да, нет) _______ 4. Имелись ли факты несвоевременного возврата взятых кредитов и процентов по ним? (да, нет) _____ 5. Имеются ли решения суда которые Вы не исполнили? (да, нет) ________ 6. Находитесь ли Вы под судом или следствием? (да, нет) _________ 7. Предъявлены ли к Вам иски в порядке гражданского судопроизводства? (да, нет) _____ 8. Дополнительно сообщаю о себе (заполняется по усмотрению заемщика)______ _____ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 9. Согласен на получение автономной некоммерческой организацией «Центр микрофинансирования РБ» кредитного отчета из бюро кредитных историй, а также на представление информации, составляющей кредитную историю, в бюро кредитных историй в соответствии с Федеральным законом РФ «О кредитных историях» №218-ФЗ от 30.12.2004г. Согласие действует на весь срок действия договора займа. (да, нет) __________ Все сведения указанные мной в анкете полны и достоверны и я не возражаю против проверки автономной некоммерческой организацией «Центр микрофинансирования РБ» всех сведений, содержащихся в анкете в любое время __________________ (подпись заемщика). _______________________________________________ «___» ___________ 200___года (Ф.И.О.) Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается автономной некоммерческой организацией «Центр микрофинансирования РБ» в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение займа. |
Похожие:
 | Наблюдательного совета Автономной некоммерческой организации Агентство инвестиционного развития | | Автономной некоммерческой профессиональной образовательной организации «Уральский промышленно-экономический техникум» |
 | Настоящие Правила внутреннего трудового распорядка разработаны в соответствии с Трудовым Кодексом Российской Федерации и призваны... | | Автономной некоммерческой организации дополнительного образования «Международный языковой центр» |
| Автономной образовательной некоммерческой организацией «Центр раннего развития «азбука» и родителями (лицами, их заменяющими) | | Инструкция о порядке заполнения и хранения зачетных книжек студентов в Автономной некоммерческой организации профессионального образования... |
| Наблюдательным советом автономной некоммерческой организацией «Агентство по поддержке малого бизнеса в Чувашской Республике» | | Главное управление Министерства юстиции Российской Федерации по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области |
| «Межрегиональный институт экономики и права при Межпарламентской ассамблее ЕврАзЭС» | | Разработан автономной некоммерческой организацией "Российский институт потребительских испытаний" (рипи) |