21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других
исследований (даты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Диагноз:
22.1. Основное заболевание _________________________ код по МКБ-10 ________
22.2. Сопутствующие заболевания: ___________________ код по МКБ-10 ________
____________________________________________________ код по МКБ-10 ________
____________________________________________________ код по МКБ-10 ________
22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________________
____________________________________________________ код по МКБ-10 ________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
23. Название санаторно-курортной организации ______________________________
24. Лечение:
┌─┐ ┌─┐
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной │ │ 2. Амбулаторно │ │
организации └─┘ └─┘
25. Продолжительность курса лечения ________ дней.
┌────────────┐
26. Путевка N │ │
└────────────┘
27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту
___________________________________________________________________________
28. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) <*> ___________
МП
--------------------------------
<*> Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.
Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий,
подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
7. Проведено лечение ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(виды лечения, количество процедур, их переносимость)
___________________________________________________________________________
8. Эпикриз (включая данные обследования) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
9. Результаты лечения: значи- │ │ улучшение │ │ без │ │ ухудшение │ │
тельное └─┘ └─┘ перемен └─┘ └─┘
улучшение
┌─┐ ┌─┐
10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур 1. Да │ │ 2. Нет │ │
└─┘ └─┘
11. Рекомендации по дальнейшему лечению: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями ____________
13. Лечащий врач __________________________________________________________
14. Главный врач санаторно-курортной организации __________________________
МП
Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код организации по ОКПО ___________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 079/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь
1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________
улица _____________________________ дом ______ квартира _____ тел. ________
5. N школы ________ класс ______
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания __________________________
___________________________________________________________________________
7. Проведенные профилактические прививки __________________________________
___________________________________________________________________________
8. Состояние здоровья:
Диагноз: _____________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
9. Физическое развитие ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Физкультурная группа ______________________
11. Рекомендуемый режим ___________________________________________________
12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника
___________________________________________________________________________
МП
"__" ___________ 20__ года
оборотная сторона ф. N 079/у
Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря
13. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном
лагере:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Перенесенные заболевания ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Контакт с инфекционными больными ______________________________________
___________________________________________________________________________
Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере:
16. Общее состояние в динамике ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Масса тела: при поступлении ____________ при отъезде __________________
18. Динамометрия __________________________________________________________
19. Спирометрия ___________________________________________________________
20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря _
___________________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ года
Справка подлежит возврату в детскую поликлинику. |
