6. При заполнении Паспорта:
6.1. Графы с 12 по 20 заполняются в организационно-методическом кабинете медицинской организации (далее - ОМК).
6.2. Графа 15 заполняется на основании информации аптечной организации.
6.3. В графе 19 указывается количество возвращенных обратных талонов санаторно-курортных карт в соответствии с журналом учета обратных талонов санаторно-курортных карт.
7. По завершении отчетного периода Паспорт подписывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) и специалистом ОМК.
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 032/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
ЖУРНАЛ
записи родовспоможения на дому
Начат "__" ___________ 20__ г. Окончен "__" ____________ 20__ г.
ф. N 032/у
N п/п
|
Дата
|
Фамилия, имя, отчество роженицы (родильницы)
|
Дата рождения
|
Регистрация по месту жительства (пребывания)
|
Срок беременности
|
Дата и время родов
|
Особенности течения родов, оказанное пособие
|
Родился: плод, мертворожденный, живорожденный
|
В случае смерти новорожденного в первые 0 - 168 часов: дата и время смерти
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ф. N 032/у продолжение
Антропометрия плода, мертворожденного, живорожденного
|
Профилактика гонобленореи
|
Вакцинация против туберкулеза
|
Помощь в родах оказана медицинским работником медицинской организации (указать название организации, специальность, фамилию, инициалы лица, принявшего роды)
|
Исход родов: госпитализирована (куда), оставлена дома
|
Отметка о посещении на дому, если родильница не была госпитализирована
|
Примечание
|
Пол
|
Масса тела
|
Рост
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 070/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Справка N ____
для получения путевки на санаторно-курортное лечение <*>
"__" _____________ 20__ года
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на
санаторно-курортное лечение
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 1. Мужской │ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации ______________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌──────────────────────┬─┬───────────────────────────────────────────┬─┬─┬┐
│6. Субъект Российской │ │ 7. Ближайший субъект Российской Федерации │ │ ││
│ Федерации └─┘ (код ближайшего субъекта Российской └─┴─┘│
│(код субъекта Российской Федерации к месту проживания) │
│ Федерации) │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │
│8. Климат в месте │ │ │ 9. Климатические факторы в месте │ │ │ │
│проживания └─┴─┘ проживания └─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┐ │
│10. Код льготы │ │ │ │ 11. Сопровождение <**> │ │ │
│ └─┴─┴─┘ └─┘ │
│ │
│12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│Номер Серия Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│13. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________
15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в
санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного
мозга: 1 - да, 2 - нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
18. Сопутствующие заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
┌─────────────────────────────────────────────────┐
│Противопоказания для санаторно-курортного лечения│
│отсутствуют │
└─────────────────────────────────────────────────┘
19. Рекомендуемое лечение
┌─┐ ┌─┐
1. В условиях пребывания в │ │ 2. Амбулаторно │ │
санаторно-курортной организации └─┘ └─┘
20. Предпочтительное место лечения
|
__________________________________________________________
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)
|
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________
МП
--------------------------------
<*> Справка действительна в течение 12 месяцев.
<**> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим
ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к
детям-инвалидам.
оборотная сторона ф. N 070/у
Код
|
Перечень климатов в месте проживания
|
Код
|
Перечень климатических факторов в месте проживания
|
1
|
Влажный субтропический
|
1
|
Горный
|
2
|
Континентальный умеренных широт
|
2
|
Климат полупустынь
|
3
|
Морской
|
3
|
Климат пустынь
|
4
|
Муссонный умеренных широт
|
4
|
Лесной
|
5
|
Переходный морской - континентальный
|
5
|
Лесостепной
|
6
|
Резко континентальный умеренный
|
6
|
Морской
|
7
|
Средиземноморский
|
7
|
Предгорный
|
8
|
Субарктический
|
8
|
Приморский
|
9
|
Сухой субтропический
|
9
|
Степной
|
Код субъектов Российской Федерации
Код
|
Субъект Российской Федерации
|
Код
|
Субъект Российской Федерации
|
Код
|
Субъект Российской Федерации
|
14
|
Республика Саха (Якутия)
|
43
|
Кировская область
|
72
|
Тюменская область
| |
