Приложение А
(обязательное)
Форма акта освидетельствования скрытых работ
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным
приказом Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. № 1128
Объект капитального строительства ________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик или заказчик__________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
_______________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс – для юридических лиц
_______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс – для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство_____________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
_______________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс – для юридических лиц;
_______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс – для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации _________________
_______________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
_______________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс – для юридических лиц;
_______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс – для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы, подлежащие
освидетельствованию___________ _________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
_______________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс – для юридических лиц;
_______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс – для физических лиц)
АКТ
освидетельствования скрытых работ
Представитель застройщика или заказчика
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
|
Представитель лица, осуществляющего строительство
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
|
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного
|
контроля
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
|
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
|
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы
|
подлежащие освидетельствованию
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
|
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
|
|
|
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
|
|
произвели осмотр работ, выполненных
|
|
|
(наименование лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
|
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы
|
|
|
(наименование скрытых работ)
|
2. Работы выполнены по проектной документации
|
|
|
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
|
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
|
3. При выполнении работ применены
|
|
|
(наименование строительных материалов,
|
|
(изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
|
|
|
|
4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к
|
ним требованиям:
|
|
|
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля)
|
Даты:
|
начала работ
|
"
|
|
"
|
|
200
|
|
г.
|
|
|
|
|
окончания работ
|
"
|
|
"
|
|
200
|
|
г.
|
|
|
Работы выполнены в соответствии с
|
|
|
(указываются наименование, статьи
|
|
(пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов,
|
разделы проектной документации)
|
7. Разрешается производство последующих работ по
|
|
|
(наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения)
|
|
Дополнительные сведения
|
|
|
|
|
Акт составлен в
|
|
экземплярах.
|
|
|
|
Приложения:
|
|
|
|
|
Представитель застройщика или заказчика
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
Представитель лица, осуществляющего строительство
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного
|
контроля
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы
|
подлежащие освидетельствованию
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
Представители иных лиц:
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
| |
