Отметки Банка
Дата получения заявления
|
|
|
|
|
|
число
|
месяц
|
год
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
Карты выпущены
|
|
|
|
|
|
число
|
месяц
|
год
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
Приложение 2
к Договору № ___________
от «____» ____________20___ г.
Анкета уполномоченного лица Организации
заполняется печатными буквами на русском языке
заполняется печатными латинскими буквами, как указано в заграничном паспорте
Дата рождения
|
|
|
|
|
|
число
|
месяц
|
год
|
|
Гражданство/вид на жительство в иностранном государстве
|
|
Российская Федерация
|
|
Республика Беларусь
|
|
Казахстан
|
|
Киргизия
|
|
США
|
|
Имею вид на жительство в США
|
|
|
|
|
Если Вы отметили наличие гражданства США или вида на жительство в США, то предоставьте форму сертификации налогоплательщика США W-9
|
|
|
|
Имею вид на жительство в иностранном государстве, за исключением США (указать): ______________________________________________
|
|
Являюсь лицом без гражданства
|
|
Другое (указать): _______________________________________________________________
|
Сведения о пребывании в США
|
Соответствую критерию долгосрочного пребывания в США, а именно: в течение 3 (трех) предшествующих календарных лет находился/находилась в США не менее 183 календарных дней:
в прошлом году: ____ дней,
в позапрошлом году: ___ дней / 3 = ____ дней,
в году, предшествующем позапрошлому году: ____ дней / 6 = ____ дней.
|
Не подлежит заполнению:
- гражданами Российской Федерации, не имеющими иного гражданства, за исключением гражданства Республики Беларусь, Армении, Казахстана или Киргизии, а также не имеющими вида на жительство в иностранном государстве;
- гражданами США или лицами, имеющими вид на жительство в США.
|
Если Вы соответствуете критерию долгосрочного пребывания в США, то предоставьте форму сертификации налогоплательщика США W-9
|
Не соответствую критерию долгосрочного пребывания в США
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
(паспорт гражданина РФ, паспорт иностранного гражданина, общегражданский заграничный паспорт, удостоверение личности военнослужащего
или военный билет)
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
число
|
месяц
|
год
|
|
Кем выдан
|
|
(наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (если имеется))
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
(укажите пароль (например, девичью фамилию матери) для Вашей идентификации как Держателя)
|
