Приложение № 2
к приказу
федерального автономного учреждения
«Главное управление государственной экспертизы»
от 14.12.2016 № 99
ОБРАЗЕЦ
На фирменном бланке заявителя
Начальнику
ФАУ «Главгосэкспертиза России»
_______________________
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении проверки достоверности определения сметной стоимости в порядке, установленном постановлением Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 г. № 427
_____________________________________________________________
(наименование лица, обратившегося с заявлением о проведении проверки)
__________________________________________________________________
направляет документы для проведения проверки достоверности определения сметной стоимости строительства (реконструкции, капитального ремонта) объекта капитального строительства, финансирование которого планируется осуществлять в соответствии с _______________________________________
__________________________________________________________________
(наименование и реквизиты решения о финансировании строительства (реконструкции, капитального ремонта) объекта капитального строительства – при его наличии) I. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:
а) наименование объекта (объектов) предполагаемого строительства (реконструкции, капитального ремонта): ______________________________
__________________________________________________________________;
(в соответствии с документом, на основании которого принято решение о подготовке проектной документации) б) почтовый (строительный) адрес объекта (объектов) капитального строительства: _____________________________________________________
__________________________________________________________________;
в) основные технико-экономические показатели объекта (объектов) капитального строительства (площадь, объем, протяженность, количество этажей, производственная мощность и другие): _________________________
__________________________________________________________________. II. Идентификационные сведения об исполнителях работ – лицах, осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших инженерные изыскания1:
а) полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: ___________________________
__________________________________________________________________;
б) место нахождения юридического лица либо почтовый адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
в) реквизиты документов, удостоверяющих личность индивидуального предпринимателя: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ III. Идентификационные сведения о застройщике, техническом заказчике2:
а) полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество физического лица: __________________________________________
__________________________________________________________________;
б) место нахождения юридического лица либо почтовый адрес места жительства физического лица: _______________________________________
__________________________________________________________________;
в) реквизиты документов, удостоверяющих личность физического лица: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________ IV. Идентификационные сведения о заявителе3:
а) полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество физического лица: __________________________________________
__________________________________________________________________;
б) место нахождения юридического лица либо почтовый адрес места жительства физического лица: ________________________________________
__________________________________________________________________;
в) реквизиты документов, удостоверяющих личность физического лица: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
V. Сведения о сметной (предполагаемой (предельной) стоимости объекта капитального строительства:
Сметная (предполагаемая (предельная) стоимость объекта капитального строительства составляет ________________________________
__________________________________________________________________
(сведения о сметной или предполагаемой (предельной) стоимости объекта капитального строительства, содержащиеся в решении по объекту капитального строительства или письме руководителя федерального органа исполнительной власти – субъекта бюджетного планирования, высшего должностного лица (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти) субъекта Российской Федерации, главы местной администрации, руководителя соответствующего юридического лица) Финансирование строительства (реконструкции, капитального ремонта) объекта капитального строительства планируется осуществлять за счет средств _______________________________________________________
______________________________________________________________.
(указывается источник финансирования: средства федерального бюджета; средства бюджета субъекта Российской Федерации; средства местного бюджета; средства юридических лиц, созданных Российской Федерацией, субъектами Российской Федерации, муниципальными образованиями; средства юридических лиц, доля Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований в уставных (складочных) капиталах которых составляет более 50 процентов) VI. Иные сведения:
Документы, представляемые для проведения проверки достоверности определения сметной стоимости в электронной форме, соответствуют документам на бумажном носителе.
Полномочия застройщика подтверждаем следующими документами о правах на земельный участок (земельные участки), на котором(ых) планируется осуществлять строительство (реконструкцию, капитальный ремонт) объекта капитального строительства: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реквизиты для заключения договора о проведении проверки достоверности определения сметной стоимости:
а) заказчик по договору (полное и сокращенное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество физического лица): _______
__________________________________________________________________;
б) лицо, подписывающее договор со стороны заказчика (фамилия, имя, отчество, должность физического лица, на основании чего действует): ______
__________________________________________________________________;
в) место нахождения заказчика по договору: _______________________
__________________________________________________________________;
г) почтовый адрес заказчика по договору: _________________________
__________________________________________________________________;
д) адрес электронной почты (e-mail): _____________________________;
е) телефон/факс организации, бухгалтерии: _______________________;
ж) реквизиты юридического лица:
ИНН/КПП: ______________________________________________;
ОГРН: __________________________________________________;
з) банковские реквизиты: _______________________________________ Приложения4:
Руководитель5
|
|
|
|
| (должность)
|
| (подпись)
|
| (И.О. Фамилия)
|
|