ВЫПОЛНЕННЫХ РАБОТ ПО ДОГОВОРУ от ________№______ НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ УСЛУГ С ПРОЖИВАНИЕМ
«_____________________________________________________», именуемое в (наименование организации социального обслуживания)
дальнейшем Исполнитель, в лице директора ________________________________, действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин, __________________________, паспорт серия ______№___________, выдан ___________________г., зарегистрированный по адресу:___________________________, являющийся законным представителем недееспособного гражданина_______________________, именуемого в дальнейшем Клиент, и действующий на основании приказа органов опеки и попечительства ________________________, именуемый в дальнейшем Заказчик, с другой стороны, совместно именуемые Стороны, составили настоящий акт о нижеследующем:
1. В соответствии с договором № _______от ________ (далее – Договор) Исполнитель предоставил Клиенту весь комплекс платных услуг с проживанием по программе проживания____________________________________________________________
(наименование программы проживания)
при размещении в __________________________________ комнате с «____»__________20__г. по «__»______20___г. на сумму___________________________________________ руб., НДС не облагается.
2. При приеме результата выполненных услуг установлено, что услуги выполнены в полном объеме.
3. По результатам выполненных услуг Заказчик к Исполнителю претензий не имеет.
4. Отступлений от Договора, ухудшающих результат оказанной услуги, или иных недостатков в работе не обнаружено.
5. Подписи Сторон
Исполнитель
(наименование организации, ИНН и иные реквизиты, адрес, ФИО руководителя, подпись)
|
|
Заказчик
(ФИО, паспортные данные, адрес места жительства (регистрации), подпись)
|
|
|
|
Приложение № 4
Штамп медицинской организации
Фамилия_____________________________ Имя ____________________
Отчество_____________________________________________________________
Дата рождения________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Место жительства _____________________________________________________ ______________________________________________________________________
Заключение врачей-специалистов
№ п/п
|
Краткие анамнестические данные
|
Данные о состоянии здоровья, дата, подпись врача, печать
|
|
Врач-терапевт
|
|
|
Врач-онколог (в случае имеющегося злокачественного новообразования указать о наличии/отсутствии обильных выделений)
|
|
|
Врач-фтизиатр
сведения о результатах обследования на туберкулез (с приобщением данных флюорографического исследования (рентген) (флюроархив))
|
|
|
Врач-окулист
|
|
|
Врач-хирург
|
|
|
Врач-психиатр
|
|
|
Врач – нарколог
|
|
|
Врач-дерматовенеролог
|
|
|
Результаты лабораторных исследований на инфекции (заболевания), передающиеся половым путем
|
|
|
Результаты лабораторных исследований на яйца гельминтов *
|
|
|
Результаты лабораторных исследований на группу возбудителей кишечных инфекций *
|
|
|
Результаты лабораторных исследований на дифтерию, брюшной тиф *
|
|
*Результаты лабораторных исследований (пункты 10,11,12) действительны в течение 14 дней с момента забора материала для исследования.
Заключение врачебной комиссии
от_____________№_______
О наличии (отсутствии) у гражданина психического расстройства и рекомендуемом типе организации социального обслуживания населения(указать тип стационарного учреждения: дом-интернат для престарелых и инвалидов; специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов; психоневрологический интернат, детский психоневрологический дом-интернат)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключительный развернутый диагноз ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Медицинские противопоказания к принятию на обслуживание в стационарную организацию социального обслуживания отсутствуют / имеются**.
Основания для постановки перед судом вопроса о признании
______________________________________________________ недееспособным
(ФИО гражданина)
отсутствуют (имеются) (указывается при направлении в психоневрологический интернат).
Для лица, признанного в установленном порядке недееспособным - ______________________________________________________________________________
(ФИО недееспособного гражданина)
по своему состоянию не способен подать личное заявление ____________________________
(указывается в отношении недееспособных граждан в случае отсутствия возможности по состоянию здоровья выразить свою волю)
подпись председателя ВК расшифровка подписи
подпись членов ВК расшифровка подписи
Печать врачебной комиссии
Срок действия заключения не более 6 месяцев
** перечень медицинских противопоказаний установлен приказом Минздрава России от 29.04.2015 № 216н.
Приложение № 5
к Методическим рекомендациям
Результаты бактериологического обследования:
1. на туберкулез (действительны не более шести месяцев со дня обследования), для (R+) лиц - флюроархив;
2. на патогенную кишечную группу (действительны не более 14 дней со дня забора материала для исследования);
3. на яйца гельминтов (действительны не более 14 дней со дня забора материала для исследования);
4. на дифтерию, реакцию Вассермана (действительны не более месяца со дня выдачи). |
