IX. Контрольно-ревизионная деятельность Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия в 2014 году
В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия осуществляет контроль за использованием финансовых средств в сфере обязательного медицинского страхования.
Контрольно-ревизионный отдел Фонда проводит проверки в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 г. № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования».
В соответствии с утвержденным планом работы контрольно-ревизионного отдела в 2014 году было запланировано проведение 34-х проверок в 29-ти организациях, в том числе: в 2-х страховых медицинских организациях (далее - СМО) и 27-ми медицинских организациях (далее – МО).
Фактически проведено 44 проверки, или 129,4 % от годового плана, в том числе:
- в 2-х страховых медицинских организациях – 11 проверок, из них 2 комплексные проверки и 9 внеплановых проверок по обращениям за субвенциями;
- в 27-ми медицинских организациях - 33 проверки, из них 22 комплексные проверки, 10 тематических проверок и 1 контрольная проверка.
При проведении в 2014 году проверок использования средств, направленных на реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования, выявлено нецелевое использование средств на общую сумму 4,7 млн. рублей в 18-ти медицинских организациях, что составляет 67 % от числа проверенных.
В сравнении с аналогичным периодом предыдущего года показатель нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования возрос в 2,5 раза (2013 год –1,9 млн. рублей).
Нарушения в расходовании средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) выявлены в медицинских организациях различных организационно-правовых форм:
- в 17-ти государственных бюджетных медицинских организациях в сумме 4,67 млн. рублей, что составило 99,8 % в общей сумме нецелевых расходов,
- в 1-ой медицинской организации иной формы собственности в сумме 0,01 млн. рублей, что составило 0,2 % в общей сумме нецелевых расходов.
Структура финансовых нарушений характеризуется следующим (рисунок 24):
включение в реестр счетов и счета на оплату медицинской помощи по ОМС случаев, подлежащих оплате за счет иных источников – 0,1 млн. рублей или 2 % от общей суммы нецелевого использования средств;
оплата видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу ОМС – 1,0 млн. рублей или 21 % от общей суммы нецелевого использования средств;
оплата расходов, не включенных в тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС – 1,9 млн. рублей или 41 % от общей суммы нецелевого использования средств;
финансирование структурных подразделений (служб) медицинских организаций, финансируемых из иных источников – 0,1 млн. рублей или 2 % от общей суммы нецелевых расходов;
расходование средств сверх норм, установленных соответствующими нормативно-правовыми актами министерств и ведомств – 1.2 млн. рублей или 25 % от общей суммы нецелевых расходов;
оплата собственных обязательств (долгов), не связанных с деятельностью по ОМС – 0,4 млн. рублей или 9 % от общей суммы нецелевого использования средств.
Рисунок 24
Проведены 6 проверок (100% от годового плана) использования средств, предусмотренных на финансовое обеспечение единовременных компенсационных выплат медицинским работникам в соответствии с частью 12.5 ст.51 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
При проведении в 2014 году проверок деятельности страховых медицинских организаций выявлены нарушения в соблюдении установленных условий договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:
несвоевременное проведение расчетов с медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь;
несоответствие объемов авансирования страховыми медицинскими организациями медицинской помощи нормативам, установленным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
наличие просроченной дебиторской задолженности по расчетам с медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь.
В соответствии с подпунктом 3 пункта 23 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 г. № 73 акты проверок оформлены с указанием сроков устранения выявленных нарушений и недостатков, предоставления планов мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков.
Страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями в установленные сроки разработаны и предоставлены в Фонд планы мероприятий по устранению нарушений, на которые оформлены 24 заключения Фонда.
В соответствии с пунктом 9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в отчетном периоде в медицинские организации направлено 18 требований о возврате в бюджет ТФОМС РК средств, использованных не по целевому назначению, на сумму 4,7 млн. рублей, и уплате штрафов – 1,1 млн. рублей.
По результатам проведенной работы за отчетный период в бюджет ТФОМС РК возвращены финансовые средства в сумме 3,6 млн. рублей, в том числе возмещено нецелевое использование средств, полученных медицинскими организациями на реализацию Территориальной программы ОМС - 3,2 млн. рублей, что составляет 68,1% от общей суммы нецелевых расходов, подлежащих восстановлению.
В производстве Арбитражных судов различных инстанций находятся иски к 2 медицинским организациям на сумму невосстановленных средств ОМС.
При осуществлении плановых проверок выполняется сравнительный анализ среднемесячной заработной платы медицинских работников, который отражается в актах проверок.
Проводится аналитическая работа по результатам проверок, ежемесячный мониторинг информации о принятых мерах по устранению нарушений и возмещению средств ОМС, израсходованных не по целевому назначению.
Материалы проверок, предложения по устранению нарушений направляются руководителям Министерства здравоохранения и социального развития РК, правоохранительных органов.
В отчетном периоде направлены материалы проверок использования средств ОМС на реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования и программы модернизации здравоохранения по ГБУЗ «Сортавальская ЦРБ» в:
правоохранительные органы, в т.ч.:
- Прокуратуру города Лахденпохья Республики Карелия для прокурорского реагирования,
контролирующие финансовые органы для привлечения виновных лиц к административной ответственности
- Территориальное управление Федеральной службы финансово-бюджетного надзора в Республике Карелия (далее Росфиннадзор).
Росфиннадзором принято семь Постановлений о привлечении к административной ответственности по материалам проверки Фонда по ГБУЗ «Сортавальская ЦРБ».
В целях исполнения приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 контрольно-ревизионным отделом подготовлены и утверждены директором Фонда
- типовая форма Заключения на мероприятия по устранению нарушений, установленных Актом проверки использования средств обязательного медицинского страхования, полученных на реализацию территориальной программы ОМС (далее – Заключение),
- приказ «О персональной ответственности», который доведен до всех сотрудников Отдела.
Сотрудниками Отдела подготовлено 20 Заключений на мероприятия, представленные медицинскими организация и страховыми медицинскими организациями по устранению нарушений, установленных в ходе проверок.
Обеспечение контроля за целевым и эффективным расходованием финансовых средств в сфере ОМС, его дальнейшее совершенствование, а также усиление контрольно-ревизионной деятельности остается одной из приоритетных задач ТФОМС РК.
Заключение
По итогам деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия в 2014 году основные цели и задачи были достигнуты.
В 2014 году ТФОМС РК обеспечено финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Карелия в полном объеме, предусмотренном бюджетом Фонда.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия совместно с Министерством здравоохранения и социального развития Республики Карелия проводили мероприятия по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования в части обеспечения и защиты прав граждан, установленных действующим законодательством Российской Федерации, в том числе продолжил свою работу Координационный совет по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в Республике Карелия.
За счет усиления контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в части проведения повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи (реэкспертизы), повысилась ответственность субъектов и участников обязательного медицинского страхования.
В течение 2014 года ТФОМС РК принимал участие в заседаниях Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, Общественной палаты Республики Карелия.
Кроме того, специалисты Фонда принимают активное участие в подготовке руководящих кадров здравоохранения на базе Карельского филиала Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации.
В течение 2014 года проводилась интеграция с региональными медицинскими системами в целях реализация концепции единого информационного пространства в системе ОМС на территории республики по обеспечению информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, прикрепления населения с учетом реализации права граждан на выбор медицинской организации.
Граждане, застрахованные на территории Республики Карелия, стали получать высокотехнологическую медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования.
Контрольно – ревизионная деятельность ТФОМС РК позволила не только выявлять факты неправомерного, нецелевого и неэффективного использования финансовых средств системы обязательного медицинского страхования, но также являлась действенным методом профилактики подобных нарушений.
В целом в 2014 году Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Карелия удалось повысить эффективность деятельности участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия и обеспечить ее координацию в соответствии с требованиями Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Деятельность Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия в 2015 году будет ориентирована на достижение следующих целей и задач:
- обеспечение реализации норм, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
- реализация мероприятий, направленных на дальнейшее развитие системы управления качеством медицинской помощи;
- введение нового способа оплаты медицинской помощи медицинским организациям, имеющим прикрепленное застрахованное население - подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц;
- совершенствование оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний (новая модель КСГ с учетом региональных особенностей);
-развитие взаимодействия с медицинскими организациями, впервые вошедшими в систему обязательного медицинского страхования Республики Карелия (ФГБУ и частных форм собственности);
- улучшение системы проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;
- обеспечение информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования;
- модернизация системы контроля за проведением медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в системе обязательного медицинского страхования Республики Карелия, профилактических мероприятий (внедрение рейтинговой оценки деятельности медицинских организаций Республики Карелия по выполнению профилактических мероприятий);
- внедрение новых электронных ресурсов межведомственного взаимодействия с Пенсионным Фондом Российской Федерации, в части выверки сведений о статусе «работающий» по персональным данным и данным СНИЛС.
- реализация Регламента информационного взаимодействия в части прикрепления застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия с поддержкой программного обеспечения «Интерактивный клиент», посредством которого будет обеспечено информирование всех участников системы ОМС о текущем прикреплении застрахованных лиц.
- модернизация базы данных медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Республики Карелия с помощью программного обеспечения «Медэксперт».
- формирование условий для стабильного функционирования официального сайта ТФОМС РК и электронной почты с учетом требований информационной безопасности и использованием современных методов сопровождения и поддержки корпоративных информационных систем.
- аттестация информационных систем обработки персональных данных, используемых в ТФОМС РК, с целью полного соответствия законодательству Российской Федерации в части информационной безопасности и требованиям Федеральной службы безопасности РФ и ФСТЭК.
- укомплектация Реестра экспертов качества медицинской помощи главными внештатными специалистами Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия;
- усиление работы по информированию населения по профилактическим направлениям.
Директор А.М. Гравов
« 31 » ____мая_____2015 г.
|
