Приложение 6
к Документации о закупке.
ТАБЛИЦА ЦЕН
Лот № 1
Позиция 1. Обслуживание на базе Медицинского центра ПАО «Аэрофлот»
Размер расходов
на ведение дела страховщика*
|
2016
|
2017
|
_____________ %
|
_____________ %
|
* в том числе, применяется при оказании услуг по Позиции 2 Лота №I
Позиция 2. Обслуживание в других ЛПУ на территории РФ
Страховая премия на одного застрахованного
в год
|
2016
|
2017
|
__________ рублей
|
__________ рублей
|
Страховая премия в год за одного дополнительного VIP застрахованного сверх заявленной численности
|
__________ рублей
|
__________ рублей
|
Дополнительные услуги
|
|
|
Лот № 2
Реабилитационно-восстановительное лечение
Размер расходов
на ведение дела страховщика
|
2016
|
2017
|
2018
|
_____________ %
|
_____________ %
|
___________ %
|
Лот № 3
Организация медицинского обслуживания в регионах для дочерних авиакомпаний ПАО «Аэрофлот»
Размер расходов
на ведение дела страховщика:
|
2016
|
2017
|
2018
|
АО «ДонАвиа»
(г. Ростов-на-Дону)
|
_____________ %
|
_____________ %
|
_____________ %
|
ОАО «АК «Аврора»
(г. Южно-Сахалинск,
г. Владивосток)
|
_____________ %
|
_____________ %
|
_____________ %
|
Уполномоченное лицо ___________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 1
к Договору от «___» ___________20___ г.
№ _________
ФОРМА
Информация о контрагенте
№
|
Наименование контрагента
(ИНН, вид деятельности)
|
Договор (реквизиты, предмет, цена, срок действия и иные существенные условия)
|
№
|
Информация о цепочке собственников контрагента, включая бенефициаров (в том числе конечных)
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование контрагента
|
Код ОКВЭД
|
Фамилия, имя, отчество руководителя
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя
|
Номер и дата
|
Предмет договора
|
Цена (млн. руб.)
|
Срок действия
|
Иные существенные условия
|
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование/ ФИО
|
Адрес места нахождения адрес регистрации
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность (для физического лица)
|
Руководитель/ участник/ акционер/ бенефициар/ данные об исполнительном органе
|
Информация о подтверждающих
документах (наименование,
реквизиты и т.д.)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
---
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
---
|
|
|
|
|
|
|
|
Должность, инициалы, фамилия руководителя контрагента___________________________
Печать (подпись, дата)
Примечание: В таблице указывается подробная информация о цепочке собственников контрагента (учредители/акционеры: в отношении учредителей/акционеров, являющихся юридическими лицами, данные об их учредителях и т.д.), включая конечных бенефициаров:
1.1, 1.2 – собственники контрагента по договору (собственники первого уровня);
1.1.2, 1.2.1, 1.2.2 и т.д. – собственники организаций 1.1 (собственники второго уровня)
и далее – по аналогичной схеме до конечного бенефициара (1.1.3.1).
От Заказчика:
|
От Исполнителя:
|
_____________________
|
______________________
|
М.П. М.П.
|
