ПОЛИС
страхования ценных грузов/ valuable сагgо insurance роliсу
ООО СПК «Юнити Ре», именуемое в дальнейшем Страховщик, на основании заявления Страхователя, «Правил страхования грузов» и указанных в полисе дополнительных условий приняло на страхование ценный груз на следующих условиях:
ПОЛИС РГ №_________5/________ ____________ Дата оформления/dated "___" _______________ _______г
Policy № генерального полиса код агенства/филиала
Страхователь / 1пsured ____________________________________________________ ИНН___________________
Наименование/ФИО паспорт
Юридический адрес / address________________________________________________________________________
индекс, край, область, город, улица, дом, корпус
_____________________________________________________________ Телефон/факс ________________________
Выгодоприобретатель / Вепeficiary ____________________________________________ИНН __________________
Юридический адрес /address ________________________________________________________________________
индекс, край, область, город, улица, дом, корпус
Представитель Страховщика ________________________________________________________ Код __________
Ф.И.О.
Срок страхования с / period of insurance from по (приблизительная дата окончания первозки) /to
Вид транспорта / conveyance ________________________________________________________________________
Перевозчик / Carrier _______________________________________________________________________________
наименование/Ф.И.О.
Пункт отправления /place of shipment____________________ Пункт назначения /р1асе of destination________________
Объект страхования (груз) / Subject matter insured (cargo) goods
Наименование/cargo ________________________________________________________________________________
_____________________________________________Количество/Количество мест/ quantity____________________
Вес /weight________________________________Упаковка / packing________________________________________
Застрахованные риски (В соответствии с «Правилами страхования грузов» ООО СПК «Юнити Ре»)/risks covered
£ Риски А £ Риски В £ Риски С иное______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Страховая сумма/ amount insured __________________________________Франшиза безусловная/deductible__________
(указать размер)
Страховая премия/ premium_________________________________________________________________________
Страховой тариф:
Порядок оплаты единовременно:/ lamp sum: £ наличный платеж / cash Квитанция/ receipt №
£ безналичный платеж / bank transfer Счет на оплату/ invoice №
Порядок изменения и прекращения договора страхования / The order of changing and cancellation of contract:
согласно «Правилам страхования грузов» according to the Terms and conditions of cargo Insurance
Порядок выплаты страхового возмещения: согласно разделу 6 Дополнительных условий страхования ценных грузов, а также согласно разделу 9 Правил страхования грузов.
В период действия настоящего Полиса Страхователь (Выгодоприобретатель) обязан незамедлительно, с момента, как только это стало ему известно письменно уведомлять Страховщика о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных Страховщику при заключении Полиса, если эти изменения могут повлиять на увеличение страхового риска.
Значительными изменениями в соответствии с настоящим Полисом признаются любые изменения сведений, указанных в письменном Заявлении о страховании и/или письменном ответе Страхователя, адресованном Страховщику.
Не возмещаются убытки, происшедшие вследствие причин, перечисленных в п. 3.5. настоящих Правил страхования.
Дополнения / Additions:
Груз опломбирован пломбой, Акт осмотра груза
Страхователь с Правилами страхования грузов и дополнительными условиями страхования ценных грузов ознакомлен, один экземпляр Правил и Дополнительных условий получил.
Представитель страховщика / for and on behalf of the insurer
___________________________________________________
(Ф.И.О.) / пате
___________________________________________________
(подпись) /signature
Приложение 3
к дополнительным условиям страхования ценных грузов
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ ЦЕННОГО ГРУЗА
(данное заявление является неотъемлемой частью Полиса страхования ценных грузов)
(в соответствии со ст. 944 ГК РФ п.1 обстоятельства, перечисленные ниже, признаются обстоятельствами, имеющими существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления)
В ООО СПК «Юнити Ре»
Страхователь _________________________________________________________________________
(полное наименование и реквизиты)
Адрес: _______________________________________________________________________________
Расчетный счет:______________________________________________________________________
Страховой нтерес______________________________________________________________________
(договор поставки, собственность, договор экспедирования, хранения, перевозки и т.д.)
Выгодоприобретатель__________________________________________________________________
Интерес выгодоприобретателя _________________________________________________________
(покупатель, продавец, залогодержатель и т.д.)
СВЕДЕНИЯ О ГРУЗЕ
Наименование груза ___________________________________________________________________
Род упаковки _________________________________________________________________________
Число мест __________________________, вес груза _______________________________________
Коносамент, накладная _____________________________«____»______________ ___ г.
Опись груза ___________________________________________________________________________
(указать: «прилагается», «не прилагается»)
Страховая стоимость ___________________________________________________________________
(сумма прописью)
Общая страховая сумма ________________________________________________________________
(сумма прописью)
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТПРАВКЕ
Экспедитор ___________________________________________________________________________
(наименование, местонахождение, № договора экспедирования)
Грузоперевозчик ______________________________________________________________________
(наименование, местонахождение, № договора перевозки)
Наличие и принадлежность охраны ____________________________________________________
Наличие и принадлежность сопровождения _____________________________________________
Наличие и описание пломб____________________________________________________________
Дата отправки груза «____»_______________ ____ г.
Дата доставки груза «____»_______________ ____ г.
Пункты:
отправления _________________________________________________________________________
перегрузки ____________________________________________________________________________
назначения____________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТЕ (нужное подчеркнуть)
Автотранспорт:
тентовый фургон,
жесткий фургон,
контейнер,
рефрижератор.
Марка а/м __________________________, гос. №_________________,
прицеп гос. № ________________________________________________________________________
Ф.И.О. водителей _____________________________________________________________________
Железнодорожный транспорт:
контейнер ( 3 т., 5 т. , 20 т.),
вагон,
почтово-багажный вагон,
полувагон,
открытая платформа,
иное, а именно: ________________________________________________________
Водный транспорт:
Судовладелец _______________________________________________________________________,
Название судна ________________________________, Флаг _________________________________,
Водоизмещение ________________________________, Возраст ______________________________,
Способ транспортировки:
навалом,
наливом,
насыпью,
в контейнере,
Иное, а именно _______________________________ .
Груз расположен:
Воздушный транспорт:
Владелец ВС _________________________________________________________________________,
Эксплуатант _________________________________________________________________________,
Модель ВС ________________, Бортовой № _______________________, № рейса ______________________.
УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ ЦЕННЫХ ГРУЗОВ (нужное подчеркнуть):
Страхование ценных грузов от Рисков «А»
Страхование ценных грузов от Рисков «В»
Страхование ценных грузов от Рисков «C»
Дополнительные сведения о рисках ________________________________________________________
Особые условия ________________________________________________________________________
Начало ответственности Страховщика:
(когда груз будет взят с места изготовления (хранения), после погрузки груза на/в транспортное средство, после прохождения таможни, после выгрузки груза в пункте назначения (при страховании от места разгрузки до склада)),____________________________
Окончание ответственности Страховщика:
(после разгрузки груза на складе грузополучателя, после прибытия груза в пункт назначения, после прохождения таможни в пункте назначения) ____________________________________________________
Срок страхования: с «____»______________ _____ г. по «____»_______________ _____ г.
Страховая сумма ________________________, Франшиза _________________________________
Порядок уплаты страховой премии (взносов) ____________________________________
СТРАХОВАТЕЛЬ________________________________________________________
(подпись) (фамилия и.о.)
«___»______________ _____ г. м.п.
Приложение 4
к дополнительным условиям страхования ценных грузов
Образец
Заявление об убытке
г. «…»… 20… г.
________________________________________ в лице _____________________________
(Страхователь/Выгодоприобретатель) (Ф.И.О., должность)
в соответствие с договором страхования №… от ____________ 20… г. сообщает, что «…»… 20… г. произошло следующее событие ______________________________
указать подробно, что произошло)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________в результате которого:
причинен ущерб _______________________________________________________________________________
указать подробно дату, характер повреждений и (или) ущерба)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предварительная сумма ущерба составляет__________________________________________________
Первоначальные действия, принятые для уменьшения ущерба
_________________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Руководитель) (ФИО)
М.П.
Приложение 5
к дополнительным условиям страхования ценных грузов
Образец
СТРАХОВОЙ АКТ № ___________
Составлен: «____» _______ 20… года на основании письменного заявления № … от … г.
Страхователь:
Страховой полис: № … от … г.
Срок действия договора с 00.00 часов … г. По 24.00 часов … г.
Страховая сумма:
Объект страхования:
Страховой случай:
Определение суммы выплаты: в соответствии с предоставленными документами причинены следующие виды убытков/ущерба / понесены следующие виды расходов:…
На основании всех предоставленных документов Страховщик признал данный случай как страховой и принял решение о выплате страхового возмещения в размере _____________
Ранее произведенные выплаты: нет.
Франшиза: есть/нет.
Выплату произвести:
кому:
в следующем порядке:
Акт составлен представителем Страховщика:______________________
К акту прилагаются следующие документы:
…
Утверждаю:
Генеральный директор ФИО ___________________
«___»________ 20… г.
Приложение № 5
к Правилам страхования грузов
от «05» февраля 2014
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
ОГОВОРКИ ИНСТИТУТА ЛОНДОНСКИХ СТРАХОВЩИКОВ ПО СТРАХОВАНИЮ ГРУЗОВ
ОГОВОРКИ ИНСТИТУТА ЛОНДОНСКИХ СТРАХОВЩИКОВ ПО СТРАХОВАНИЮ ГРУЗОВ (А)
ОБЪЕМ ОТВЕТСВЕННОСТИ
|
