1 в качестве страховщика выступает ООО спк «Юнити Ре», имеющее разрешение (лицензию) на осуществление страхования соответствующего вида
Скачать 1.22 Mb.
|
ПРИЛОЖЕНИЯПриложение 1 к Правилам страхования грузов от «05» февраля 2014г. Образец Заявления на страхование грузов1 ЗАЯВЛЕНИЕ на страхование груза (данное заявление является неотъемлемой частью Полиса страхования грузов) (в соответствии со ст. 944 ГК РФ п.1 обстоятельства, перечисленные ниже, признаются обстоятельствами, имеющими существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления) К полису № _5/______________ Заполните пропуски и отметить нужное знаком
Период страхования с “______”___________________ 20_ г. по “_____” __________________________ 20_ г. Основное средство транспорта Автотранспорт открытый кузов контейнеровоз тентованный кузов металлический кузов рефрижератор ____________________________________ Количество машин ________________ Марки и гос. номера _________________________________________ Число водителей ____________________________ Железная дорога Тип вагона: платформа рефрижератор иное ___________________________________________________________________________ Морское судно: название _______________________________________________________________________________флаг ________________________________________ класс и водоизмещение_____________________________________________________________________ возраст судна _________________________________________________ Расположение груза: на палубе в трюме Авиаперевозка Авиакомпания __________________________________________________________ тип _____________________________ № рейса ____________________ Дополнительный транспорт _________________________________________________________________________________________________________________ Перевозчик__________________________________________________________________________________________________ ИНН ____________________________________ наименование/Ф.И.О. (паспорт) Юридический адрес _____________________________________________________________________________________________________________________________________ индекс, край, область, город, улица, дом, корпус ___________________________________________________________________________________________________________ Телефон/факс Маршрут перевозки из _______________________________________________________________ в ____________________________________________________________________________________________________ Расстояние ________ км. С остановками в ___________________________________________________________________________________ продолжительностью _________ дней Перегрузки, перевалки / хранения (количество, длительность, где) _______________________________________________________________________________________________ Характеристики груза: Новый. Бывший в употреблении (Б/У), возвратный груз.
Сопроводительные документы № коносамента _________________________, № авто- / ж/д накладной ___________________________ иное Застрахованные риски (В соответствии с “Правилами страхования грузов” ООО СПК «Юнити Ре») Риски “А” Риски “В” Риски “С” Иное ___________________________________________________________________________________________________________________________________ По грузам, бывшим в употреблении (Б/У) или по возвратным грузам применяются только условия «С». Охрана, сопровождение груза Наименование организации/Ф.И.О., осуществляющих охрану/сопровождение груза ___________________нет_________________________________________________________, Адрес __________________________________________________________________________________________________,телефон/факс/e-mail № договора на охрану ________________________________, количество чел. при перевозке ____________, вооружение _______________________________________________ Дополнительная информация Информация об убытках за последнее время Нет Да (сообщите информацию) Приложения, дополнения: _____________________________________________________________________________________________________________________________ Страхователю известно, что данное Заявление является юридической основой Договора страхования и что в пределах осуществления данного договора страхования он несет ответственность за точность сведений, содержащихся в Заявлении. _______________________________ ____________________________________________________________ “_____” _________________________ _________ г. подпись Страхователя Ф.И.О. М.П. Место для расчета премии ИТОГО (заполняется страховщиком) Страховая сумма _______________________________________________________________, ставка премии _____________%, страховая премия _______________________________________________________________, франшиза ________________________________________________________________ В образец Заявления на страхование грузов могут быть внесены изменения и дополнения, не противоречащие Правилам страхования и действующему законодательству. Приложение 2 к Правилам страхования грузов от «05» февраля 2014г. |
Похожие:
 | Страховщик – ООО ск «ресо-шанс» (далее Страховщик), юридическое лицо, имеющее лицензию на осуществление данного вида страхования | | Страховщик – Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ресо-шанс» (ооо ск «ресо-шанс») юридическое лицо, созданное... |
| Страховщик – общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ресо-шанс» (далее по тексту Страховщик), юридическое лицо,... |  | О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств” |
| О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств” | | «Муравленковская городская больница», имеющее государственную лицензию на осуществление медицинской деятельности № ло-89-01-000460... |
| Лицензию на осуществление медицинской деятельности № ло-77-01-004078 от 12. 08. 2011г., выданную Федеральной службой по надзору в... | | Мы, нижеподписавшиеся ООО «Движение», имеющее лицензию серия 37Л01 №0000332, рег. №1066 от 11. 04. 2013 г выданную Департаментом... |
| Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами обществу с ограниченной... | | Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами обществу с ограниченной... |