Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
|
|
|
(каких именно, кем именно)
|
|
По существу несчастного случая, происшедшего «
|
18
|
»
|
мая
|
20
|
11
|
г. со
|
мною, Ивановой Е.П., судебным приставом по ОУПДС
|
могу показать следующее:
|
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
|
|
18.05.2011 с 17.00 я находилась на тренировке по комплексному единоборству в спортивном зале ОМОН УВД по Хабаровскому краю по адресу: г. Хабаровск ул. Бретская, 3.
|
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
|
Тренировку проводил тренер Воробьев В.А. На тренировке также находились
|
судебный пристав по ОУПДС (ГБР) Сидоров С.П. и ведущий специалист-эксперт отдела
|
организации исполнительного производства Соколова Т.А. Мы отрабатывали приемы
|
борьбы с партнером. В 19.30 во время отработки приемов мой партнер произвел бросок,
|
и я упала на ковер. В это время я почувствовала сильную боль в правой ноге.
|
Тренер Воробьев В.А. сразу же прекратил тренировку и меня Соколова Т.А. отвезла на своей
|
машине в травмпункт городской больницы № 11. В травмпункте мне поставили диагноз:
|
«Перелом верхней третей малой берцовой кости правой ноги», наложили гипс и
|
выписали листок нетрудоспособности.
|
|
|
|
|
|
|
|
Иванова Е.П.
|
|
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
|
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
|
|
|
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
|
|
заявления
|
не поступали
|
Содержание заявлений:
|
|
|
(поступили, не поступили)
|
|
|
|
|
|
|
|
А.С. Триголос
|
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
|
|
|
|
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
|
|
|
С настоящим протоколом ознакомлен
|
Иванова Е.П.
|
|
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
|
Протокол прочитан вслух
|
А.С. Триголос
|
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
|
Замечания к протоколу
|
|
|
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
|
|
|
|
Протокол составлен
|
Начальник специализированного отдела А.С. Триголос
|
|
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
|
Образец заполнения формы 6
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
УФССП России по Хабаровскому краю
|
«
|
24
|
»
|
мая
|
20
|
11
|
г.
|
(место составления протокола)
|
|
|
Опрос начат в
|
11
|
час.
|
05
|
мин.
|
|
Опрос окончен в
|
11
|
час.
|
35
|
мин.
|
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом
Руководителя Управления Федеральной службы судебных приставов по Хабаровскому
|
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование
|
краю
|
от «
|
23
|
»
|
мая
|
20
|
11
|
г. №
|
332
|
,
|
организации)
|
|
Начальником специализированного отдела
оперативного дежурства Триголосом Анатолием Степановичем
|
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
|
в помещении
|
каб. 102 УФССП России по Хабаровскому краю
|
произведен опрос
|
|
(указать место проведения опроса)
|
|
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
1) фамилия, имя, отчество
|
Сидоров Сергей Петрович
|
2) дата рождения
|
10.11.1981
|
3) место рождения
|
г. Хабаровск
|
4) место жительства и (или) регистрации
|
г. Хабаровск ул. Волочаевская, 105 кв.23
|
телефон
|
89091234587
|
5) гражданство
|
Россия
|
6) образование
|
средне специальное
|
7) семейное положение, состав семьи
|
холост
|
8) место учебы или работы
|
Управление Федеральной службы судебных приставов по
Хабаровскому краю
|
9) профессия, должность
|
судебный пристав по обеспечению установленного порядка деятельности судов (группы быстрого реагирования) специализированного отдела оперативного дежурства
|
10) иные данные о личности опрашиваемого
|
|
|
|
Сидоров С.П.
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого)
|
Иные лица, участвовавшие в опросе
|
|
|
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:
|
|
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
|
|
|
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
|
|
|
(каких именно, кем именно)
|
| |
