Скачать 4.62 Mb.
|
Постановление Минтруда РФ от 24 октября 2002 г. N 73 |
Министр труда и социального развития Российской Федерации | А.П.Починок |
1. | |
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ | |
| |
основного вида деятельности), место нахождения и юридический адрес; фамилия | |
| |
и инициалы работодателя — физического лица, его регистрационные данные, | |
| |
вид производства, адрес, телефон, факс) | |
2. | |
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа**, краткое описание | |
| |
места происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай) | |
| |
| |
| |
3. | |
(число пострадавших, в том числе погибших) | |
4. | |
(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших), | |
| |
профессия (должность),** возраст — при групповых несчастных случаях указывается для | |
| |
каждого пострадавшего отдельно) | |
| |
| |
5. | |
(характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) | |
| |
- при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) | |
| |
| |
6. | |
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения) | |
7. | |
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения) |
| ||||||
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) | ||||||
« | | » | | 200 | | г. |
АКТ № | |
1. Дата и время несчастного случая | | |||||||||||
| ||||||||||||
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, | ||||||||||||
| ||||||||||||
количество полных часов от начала работы) | ||||||||||||
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | | |||||||||||
| ||||||||||||
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая | ||||||||||||
| ||||||||||||
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя | ||||||||||||
| ||||||||||||
- физического лица) | ||||||||||||
Наименование структурного подразделения | | |||||||||||
| ||||||||||||
3. Организация, направившая работника | | |||||||||||
| ||||||||||||
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) | ||||||||||||
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | | |||||||||||
| ||||||||||||
(фамилия, инициалы, должности и место работы) | ||||||||||||
| ||||||||||||
5. Сведения о пострадавшем: | ||||||||||||
фамилия, имя, отчество | | |||||||||||
пол (мужской, женский) | | |||||||||||
дата рождения | | |||||||||||
профессиональный статус | | |||||||||||
профессия (должность) | | |||||||||||
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | | , | ||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | | ||||||||||
в том числе в данной организации | | |||||||||||
| (число полных лет и месяцев) |
Вводный инструктаж | | ||||||||||||||
| (число, месяц, год) | ||||||||||||||
Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | | |||||||||||||
| (нужное подчеркнуть) | | |||||||||||||
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | | ||||||||||||||
| |||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||
Стажировка: с « | | » | | 200 | | г. по « | | » | | 200 | | г. | |||
| |||||||||||||||
(если не проводилась — указать) |
случай с « | | » | | 200 | | г. по « | | » | | 200 | | г. |
| ||||||||||||
(если не проводилось — указать) |
несчастный случай | | |||||||||||
| (число, месяц, год, № протокола) | |||||||||||
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | | |||||||||||
| ||||||||||||
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных | ||||||||||||
| ||||||||||||
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | ||||||||||||
| ||||||||||||
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю | | |||||||||||
| ||||||||||||
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель) | ||||||||||||
8. Обстоятельства несчастного случая | | |||||||||||
| ||||||||||||
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | ||||||||||||
| ||||||||||||
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, | ||||||||||||
| ||||||||||||
установленные в ходе расследования) | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
8.1. Вид происшествия | | |||||||||||
| ||||||||||||
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о | ||||||||||||
тяжести повреждения здоровья | | |||||||||||
| ||||||||||||
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения | | |||||||||||
| ||||||||||||
(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по | ||||||||||||
| ||||||||||||
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) | ||||||||||||
8.4. Очевидцы несчастного случая | | |||||||||||
| ||||||||||||
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) | ||||||||||||
9. Причины несчастного случая | | |||||||||||
| (указать основную и сопутствующие причины | |||||||||||
| ||||||||||||
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных | ||||||||||||
| ||||||||||||
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: | | |||||||||||
| ||||||||||||
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, | ||||||||||||
| ||||||||||||
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их | ||||||||||||
| ||||||||||||
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 | ||||||||||||
| ||||||||||||
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать | ||||||||||||
| ||||||||||||
степень его вины в процентах) | ||||||||||||
| ||||||||||||
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица | | |||||||||||
| ||||||||||||
(наименование, адрес) | ||||||||||||
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки | | |||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
|
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | |
| (фамилии, инициалы, дата) |
| |
Руководитель Управления Федеральной службы судебных приставов по Хабаровскому краю – главный судебный пристав Хабаровского края Перезва... | |||
Управления Федеральной службы судебных приставов по Орловской области для нужд | |||
Управления Федеральной службы судебных приставов по Камчатскому краю, поданных в порядке подчиненности | Федеральной службы судебных приставов в Дальневосточном Федеральной округе на тему: «Актуальные проблемы исполнительного производства... | ||
Отделом правового обеспечения Управления Федеральной службы судебных приставов по Кемеровской области (далее также — Управление)... | ... | ||
Основы судебной защиты интересов Службы судебных приставов по искам, вытекающим из трудовых правоотношений | Результаты выполнения показателей деятельности Управления Федеральной службы судебных приставов по Магаданской области (далее -управление),... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |