Продолжительность периода страхования, мес.:
Период страхования
|
До 1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
| К |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выгодоприобретателем по договору назначается:
Полное название фирмы
|
|
Юридический адрес
|
|
Банковские реквизиты
|
ИНН
|
КПП
|
БИК
|
р/сч
|
к/сч
|
банк
|
По каждому страховому случаю устанавливается франшиза от страховой суммы (по каждой категории):
|
Безусловная
| Условная | Размер франшизы | 0,5 % | 1 % | 1,5 % | 2 % | 2,5 % | 3 % |
Порядок уплаты страховой премии:
По безналичному расчету
|
Единовременно
|
С рассрочкой платежа: ежемесячно
ежеквартально
иное_________
|
Наличными
|
Характеристика страхуемых зданий, помещений и/или помещений,
в которых находится имущество, подлежащее страхованию (места страхования):
1
|
Основание владения застрахованным имуществом
|
собственность
|
аренда
|
лизинг
|
другое
|
2
|
Год постройки здания / Год последнего кап. ремонта здания
|
до 1960 г.
|
с 1961 по 1980
|
с 1981 по 2000гг.
|
с 2001г.
|
3
|
Назначение здания (помещения), в котором находится застрахованное имущество
|
административное
|
производственное
|
торговое
|
жилое
|
складское
|
прочее ………….
|
4
|
Количество этажей в здании
|
до 2-х
|
до 5-ти
|
до 9-ти
|
свыше 9-ти
|
5
|
Материал стен
|
бетон
|
кирпич
|
металл
|
древесина
|
прочее………..
|
6
|
Материал межкомнатных перекрытий
|
бетон
|
кирпич
|
металл
|
древесина
|
прочее………..
|
7
|
Материал междуэтажных перекрытий
|
бетон
|
кирпич
|
металл
|
древесина
|
прочее………..
|
8
|
Материал кровли
|
черепица
|
шифер
|
мягкая кровля
|
металл
|
прочее……….
|
9
|
Площадь здания (помещения), подлежащего страхованию, м2
|
до 50
|
от 51 до 150
|
от 151 до 350
|
от 351 до 750
|
от 751 до 1000
|
свыше 1000
|
10
|
Застраховано ли данное имущество в других страховых компаниях
|
да …………………………….
|
нет
|
11
|
Подъездные пути
|
удовлетворительное
|
неудовлетворительное
|
нет объекта
|
12
|
Водопроводная сеть
|
удовлетворительное
|
неудовлетворительное
|
нет объекта
|
13
|
Отопительная система
|
удовлетворительное
|
неудовлетворительное
|
нет объекта
|
14
|
Канализация
|
удовлетворительное
|
неудовлетворительное
|
нет объекта
|
15
|
Газовая магистраль
|
удовлетворительное
|
неудовлетворительное
|
нет объекта
|
16
|
Электропроводка
|
удовлетворительное
|
неудовлетворительное
|
нет объекта
|
17
|
Телефонная связь
|
удовлетворительное
|
неудовлетворительное
|
нет объекта
|
18
|
Наличие и тип пожарной сигнализации
|
да ……………………….
|
нет
|
19
|
Место вывода сигнала пожарной сигнализации
|
да ……………………….
|
нет
|
20
|
Наличие автоматической системы пожаротушения
|
да ……………………….
|
нет
|
21
|
Регулярность проверки систем пожаротушения и пожарной сигнализации
|
да ……………………….
|
нет
|
22
|
Имеются ли постоянные или периодически возникающие препятствия, которые могут затруднить подъезд пожарной машины к зданию
|
да …………
|
нет
|
23
|
Наличие горючих (взрывчатых веществ) в непосредственной близости от страхуемого имущества
|
да
|
нет
|
24
|
Используются ли бытовые электроприборы в месте страхования
|
да
|
нет
|
25
|
Наличие исправных первичных средств пожаротушения
|
огнетушители
|
гидранты
|
пожарные краны
|
26
|
Организация пропускного режима
|
пропускная система
|
свободный проход
|
27
|
Охрана объекта обеспечивается
|
да…………………………
|
нет
|
28
|
Время присутствия и режим работы:
|
персонала
|
круглосуточно
|
не круглосуточно с ___ ч. до ____ ч.
|
охраны
|
круглосуточно
|
не круглосуточно с ___ ч. до ____ ч.
|
29
|
Численность охраны в течение суток, чел.
|
до 5-ти
|
от 6 до 50
|
более 50-ти
|
30
|
Несет ли охрана материальную ответственность за сохранность страхуемого имущества
|
да
|
нет
|
31
|
Вооружение охраны
|
нет
|
огнестрельное
|
газовое
|
32
|
Наличие исправной системы видеоконтроля
|
да
|
нет
|
33
|
Наличие исправной охранной сигнализации
|
да
|
нет
|
34
|
Место вывода сигнала охранной сигнализации
|
да…………………………
|
нет
|
35
|
Есть ли в здании (помещении), в котором находится имущество, подлежащее страхованию, окна без металлических решеток
|
да
|
нет
|
36
|
Есть ли в здании (помещении), в котором находится имущество, подлежащее страхованию, входные двери без металлического укрепления
|
да
|
нет
|
37
|
Огорожено ли место страхования
|
да
|
нет
|
38
|
Наличие убытков за последние 3 года в месте страхования (если «да», то какие)
|
да…………………………
|
нет
|
39
|
Известны ли на момент подписания настоящего заявления Страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут привести к наступлению страхового случая в течение срока действия договора страхования
|
да
|
нет
|
40
|
Ведутся ли строительные работы или реконструкция в непосредственной близости от объекта страхования
|
да
|
нет
|
В отношении данного имущества уже имеются другие договоры страхования:
(если «ДА», то просим указать страховую компанию, страховую сумму и срок страхования по договору)
Сколько лет и в каких компаниях страховалось указанное имущество:
Особые условия:
Приложения к заявлению (документы на имущество, перечень имущества, прочее)
Условия страхования имущества, изложенные в Правилах страхования, нам известны
Сведения, указанные в данном заявлении являются полными и достоверными. Об ответственности за предоставленную информацию предупреждены.
Примечание: сведения, указанные в настоящем Заявлении имеют существенное значение при заключении Договора страхования.
Работоспособность пожарной сигнализации и систем охраны проверена да нет
_________________________________________________________________________(должность, ФИО, подпись представителя Страховщика)
Руководитель предприятия:
|
|
|
|
(Должность)
|
|
|
(Подпись)
|
|
|
(Фамилия, И.О.)
|
|
|
М.П.
|
|
"___" __________ 20___ г.
|
-
|
Приложение 2
к «Правилам добровольного страхования имущества юридических лиц и индивидуальных предпринимателей»
|
СТРАХОВОЙ ПОЛИС
добровольного страхования имущества юридических лиц и индивидуальных предпринимателей № ___________________
г. Новосибирск «___»____________20___г.
Настоящий полис удостоверяет заключение договора добровольного страхования имущества юридических лиц и индивидуальных предпринимателей № ________________________от ____._____.20_____ г. (далее Договор)
Страховщик:
|
|
|
|
Страхователь (полное наименование и юридический адрес):
|
|
|
|
|
Выгодоприобретатель (наименование, юридический адрес):
|
|
|
|
|
Объект страхования:
|
|
|
|
Местонахождение имущества:
|
|
|
|
Страховой случай:
|
Пожар и/или взрыв;
Залив (затопление);
Воздействие опасных природных явлений;
Противоправные действия третьих лиц;
Осадка грунта под фундаментом (основанием) застрахованных зданий, сооружений;
Неконтролируемый выброс, сброс или разлив опасного вещества, использовавшегося лицом, в пользу которого заключен договор страхования;
Любые воздействия, оказанные животными и/или птицами;
Взаимодействие (столкновение) с перемещающимися объектами (предметами);
Нарушение работоспособного состояния имущества (нарушения несущей способности его конструктивных элементов) вследствие производственных, эксплуатационных недостатков и перерыва в подаче энергии;
Дополнительно: страхование имущества от повреждений в результате террористических актов.
|
|
|
Страховая сумма:
|
|
|
|
Страховая премия:
|
|
|
|
Сроки и порядок уплаты страховой премии:
|
|
|
|
Франшиза:
|
|
|
|
Особые условия:
|
|
|
|
Срок действия договора:
|
с «_____» ___________20___г. по 2400 часа «_____» _____________20___г.
| |
