Заявление вопросник по комплексному ипотечному страхованию

СПАО “ИНГОССТРАХ” Отдел ипотечного страхования

     	     
     	     
     	     
     	     
     	     

4. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА
4.1. Наименование кредитной организации, с которой будет заключен кредитный договор:	     
4.2. Юридический адрес кредитной организации:	     
4.3. Основная сумма кредита:	     
4.4. Срок кредитования:	     
4.5. Годовая процентная ставка:	     
4.6. Созаемщики, поручители, ФИО:	     
4.7 Соотношение по страхованию жизни/трудоспособности Заемщика/Созаемщика в % к общей страховой сумме (данное соотношение устанавливается Банком)	Заемщик:       % Созаемщик:       %

5. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА О ЗАЛОГЕ (ИПОТЕКЕ)
5.1.Предмет залога (квартира, дом, земельный участок):	     
5.2. Рыночная стоимость:	     
5.3. Наименование независимого оценщика:	     
5.4. Стоимость по договору купли-продажи:	     
5.5. Обременения объекта залога (наличие ареста, ограничение права пользования и пр.):	     
5.6. Ваши Представители –
Кредитной организации (телефон):	     
Риэлтор/ипотечный брокер (телефон):	     

6. СТРАХОВАНИЕ ОБЪЕКТА ЗАЛОГА
Недвижимое имущество, поименованное в кредитном договоре, свидетельстве о регистрации залога.
6.1. Адрес (квартиры, дома, участка): При приобретении квартиры на первичном рынке (строящееся жилье) указывается строительный адрес дома и пометка «НОВОСТРОЙКА»			     
6.2. Материал наружных стен (кирпич, монолит, панель и т.п.)			     
6.3. Тип перекрытий (железобетонные, деревянные, смешанные):			     
6.4. Год постройки (возраст) дома:			     
6.5. Год проведения последнего капитального ремонта:			     
6.6. Количество этажей в доме, этаж расположения квартиры			     
6.7. Общая площадь квартиры (кв. м)			     
6.8. Количество комнат			     
6.9. Будет ли сдаваться Вами квартира в аренду?			     
6.10. Произведена ли в квартире перепланировка?		Да Нет		Если “Да”, то укажите детали (реконструкция капитальных стен, перенос сантехники и т.п.)       Зарегистрирована ли перепланировка в БТИ?  Да  Нет
6.11. Планируете ли Вы производить перепланировку/переоборудование квартиры?		Да Нет	Если “Да”, то укажите детали (реконструкцию капитальных стен, перенос сантехники и т.п.)      
СРЕДСТВА И СИСТЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ
Средства противопожарной защиты (противопожарная сигнализация, огнетушители и т.п.):      
Средства, системы безопасности и охраны (сигнализация, видеонаблюдение, охрана, металлическая дверь, домофон, и т.п.):      
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
6.12. Застраховано ли указанное в настоящем Заявлении-вопроснике недвижимое имущество в другой страховой компании: (отметьте галочкой)	 Да  Нет		Если “Да”, то укажите, наименование страховой компании и страховую сумму      

7. СТРАХОВАНИЕ ПОТЕРИ ИМУЩЕСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ
7.1. Являлся ли предмет страхования объектом судебных споров?	Да Нет Нет сведений	Если “Да”, то укажите дату и характер претензии, сумму претензии, решение суда      
7.2 Наличие несовершеннолетних детей у предыдущих владельцев:	Есть Нет Нет сведений	Если “Да”, то укажите детали      
7.3. Предоставлены следующие документы, имеющие существенное значение для заключения договора страхования и определения степени риска	Необходимые документы по квартире, приобретаемой на кредитные средства у физического лица:  правоустанавливающие документы на квартиру  справка БТИ, экспликация с поэтажным планом  справка о регистрации (Выписка из домовой книги)  характеристика жилого помещения (Копия финансово-лицевого счета жилого помещения)  отчет об оценке квартиры, произведенный независимым оценщиком  разрешение органов опеки и попечительства на сделку купли-продажи (в случаях, предусмотренных законодательством)  копия паспорта собственника квартиры (страницы: первая, прописка, дети, семейное положение); копии документов, удостоверяющих личность продавцов или их доверенных лиц (в случае, если сделка совершается по доверенности)  справки на собственников квартиры из ПНД и НД (можно заменить водительскими правами и т.п.)  в случае оформления сделки купли-продажи по заниженной стоимости (до 1 млн. руб.) – заявление от Продавца и Покупателя по форме Приложения №1 Необходимые документы по квартире, приобретаемой на кредитные средства у юридического лица:  уставные документы юридического лица;  Свидетельство о регистрации в регистрационной палате юридического лица  Свидетельство о постановке на учет в налоговой инспекции  Справка юридического лица о том, что сделка не является крупной (с подписью руководителя и главного бухгалтера юридического лица)  Протокол общего собрания юридического лица о решении продать квартиру с указанием адреса, площади и суммы, за которую решено продать  Документ, подтверждающий полномочия представителя юридического лица (протокол/приказ/доверенность)  Паспорта представителя юридического лица  Документы, свидетельствующие о том, что данная квартира находиться на балансе предприятия, организации  Правоустанавливающие документы на квартиру  Копия финансового лицевого счета по квартире  Выписка из домовой книги или ДЕЗа о наличии лиц, прописанных в квартире  Справка из БТИ, экспликация с поэтажным планом Необходимые документы при страховании титула на землю:  Правоустанавливающие документы (Договор купли-продажи земельного участка, передаточный акт, Свидетельство о праве собственности на землю с печатью областной регистрационной палаты, Постановление администрации о выделении земель под индивидуальное жилищное строительство, Решение о передаче в пользование и др.)  План земельного участка  Выписка из земельного Кадастра об отсутствии обременения  Ситуационный план (с подписью и печатью комитета по земельным ресурсам и землеотводу)  Документы на собственника (паспорт, уставные документы и др. см. выше)

8. СТРАХОВАНИЕ РИСКА СМЕРТИ, УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ЗАЛОГОДАТЕЛЯ ВОПРОСЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:
8.1.Имели ли Вы или имеете в настоящее время договоры страхования жизни или от несчастных случаев и болезней?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите наименование страховой компании и страховую сумму      
8.2. Подавали ли Вы заявления на страхование жизни или от несчастных случаев, которые были отклонены страховой компанией?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
8.3. Укажите Ваш Рост:       Вес:       Изменение веса более чем на 4 кг за последний год?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
8.4. Вы курите (прекратили потребление табака менее 6 месяцев назад)	 Да  Нет	Информация о курении за последний год (количество сигарет в день)      
8.5. Потребление алкогольных напитков за неделю (в литрах)	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали: пиво      вино      крепкие напитки (>40%)     
8.6. Получали ли Вы врачебные рекомендации о снижении или отмене потребления табака или алкоголя в связи с состоянием здоровья	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
8.7. УКАЖИТЕ НАЗВАНИЕ И АДРЕС МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, В КОТОРОМ ВЫ ОБСЛУЖИВАЕТЕСЬ/ОБСЛУЖИВАЛИСЬ РАНЕЕ		     
ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА:
8.8. Были ли у Вас когда-либо выявлены следующие заболевания или их симптомы или жалобы, проходили ли Вы лечение и/или обследование (если “Да”, укажите даты, диагноз, симптомы, жалобы и подробности) На следующие вопросы должны быть даны четкие и полные ответы
а) заболевания сердца: пороки, шумы, ишемическая болезнь, ревматизм, миокардит, боли за грудиной, одышка, нарушения ритма и т.п.?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
б) повышенное кровяное давление, заболевания сосудов или нарушение кровообращения; тромбозы, аневризмы сосудов и т.п.?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
в) болезни органов дыхания: астма, хр.бронхит, хр.пневмония, одышка, туберкулез и т.п.?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
г) заболевания пищеварительной системы: желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, язвенная болезнь желудка, 12 перстной кишки, хр. гастрит, хр. панкреатит, хр. колит; изжога, боли, камни, кровотечения и т.п.?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
д) заболевания почек или мочеполовой системы: частые отеки, белок в моче, камни, кровь в моче; венерические заболевания и т.п.?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
е) ЛОР заболевания: частые ангины, шум в ушах , снижение слуха и т.п., исключая обычные простуды, грипп и детские инфекционные болезни?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
ж) снижение остроты зрения более 4.5-х диоптрий или заболевания глаз, травмы глаз?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
з) какие-либо психические или нервные расстройства: мигрень, эпилептические или судорожные припадки, потеря сознания, параличи, парезы, состояния депрессии, бессонница; остеохондроз и пр.? Состоите ли Вы/состояли на учете у невролога, психиатра; проходили ли лечение в психоневрологических/психиатрических клиниках? Лечились ли Вы когда-либо от алкоголизма, наркомании, токсикомании? Делали ли Вы попытки к самоубийству? Находились ли в реанимационном отделении?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
и) травмы опорно-двигательного аппарата (мышц, костей, суставов, позвоночника, головы) и внутренних органов? Заболевания опорно-двигательного аппарата и кожи: остеопороз, подарга, артриты, радикулит, ограничение двигательных функций, псориаз, склеродермия и т.п.	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
к) диабет, заболевания щитовидной железы, поджелудочной железы, гормональные нарушения, нарушения обмена веществ или др. болезни эндокринной системы?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
л) новообразования (опухоли злокачественные или доброкачественные), в т.ч. заболевания крови и кроветворных органов? Подвергались ли Вы радио- или химиотерапии? Проводились ли переливания крови и их компонентов? Системные заболевания и т.п.?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
м) какие-либо заболевания женских органов (молочных желез, яичников, матки), осложненные беременность, роды, кесарево сечение? Дата рождения последнего ребенка? Беременны ли вы сейчас (если Да, то укажите срок беременности)?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
8.9. Проходили ли вы медицинское освидетельствование, лечение или исследования крови в связи со СПИДом (ВИЧ инфекцией), гепатитами «В», «С», «Д»; заболеваниями, передающимися половым путем?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
8.10. Принимали ли вы разного рода седативные (снотворные) вещества, транквилизаторы (антидепрессанты) или наркотические вещества в лечебных или иных целях?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
8.11. Проходили ли Вы специальные обследования (рентген, ЭКГ, УЗИ и т.п.) в связи с заболеваниями или подозрениями на заболевания за последние 5 лет (если “Да”, укажите даты и подробности)?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
8.12. Получали ли Вы когда-нибудь/получаете пособие по инвалидности	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
8.13. Отстранялись ли Вы когда-либо от работы по состоянию здоровья? (если "Да", укажите даты и подробности)	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
8.14. Намереваетесь ли Вы обратиться к врачу в течение ближайших 4 недель?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
8.15. Страдали ли от диабета, рака, инсульта, заболеваний сердца или болезней почек Ваши родители, братья или сестры, живые или умершие в возрасте до 60 лет?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      

8.16. Пожалуйста, укажите даты и подробности всех других событий медицинского характера, заболеваний, операций, госпитализаций, ранений (включая несчастные случаи и их последствия), не указанных Вами выше, по которым Вы проходили/проходите обследование или лечение.

 Да  Нет

Если “Да”, то укажите детали      

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РИСКИ

Занимаетесь ли вы профессионально или в качестве хобби следующими видами спорта (если “Да”, по каждому виду спорта укажите, как часто вы им занимаетесь: иногда, регулярно, участвуете в соревнованиях, профессионально или иным образом, и в каких размерах вы участвуете в соревнованиях, гонках, ралли или подобных соревнованиях)?

а) Альпинизмом, спелеологией	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
б) Погружением в воду (плавание с аквалангом и т.п.),	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      

в) Авиацией, парашютным спортом, дельтапланеризмом	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
г) Авто/мотогонками, верховой ездой	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
д) Горными/водными лыжами, парусным спортом	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
е) Боксом, борьбой или боевыми искусствами	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
ж) Другими видами деятельности, спорта, хобби, где возникает экстра- риск?	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      
Включены ли следующие обязанности в вашу профессию?

а) работа на высоте свыше 15 метров	 Да  Нет		Если “Да”, то укажите детали      
б) работа в море или под водой	 Да  Нет		Если “Да”, то укажите детали      
в) работа под землей (например, в шахтах)	 Да  Нет		Если “Да”, то укажите детали      
Г) работа с опасными химическими составами или взрывчатыми веществами	 Да  Нет		Если “Да”, то укажите детали      
д) другая работа, связанная с повышенным риском	 Да  Нет		Если “Да”, то укажите детали      
Намереваетесь ли Вы путешествовать в “горячие” точки планеты (места вооруженных конфликтов или военных действий)	 Да  Нет		Если “Да”, то укажите детали      
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Сведения, которые вы считаете важными для оценки степени риска	 Да  Нет	Если “Да”, то укажите детали      

ВНИМАНИЕ: СПАО “ИНГОССТРАХ” может запрашивать дополнительную информацию в период действия Договора страхования. Страхователь обязуется представлять такую информацию.
ДЕКЛАРАЦИЯ

Я заявляю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящем Заявлении - Вопроснике соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.

Я выражаю согласие на получение СПАО «Ингосстрах» информации о состоянии моего здоровья.

Я настоящим подтверждаю, что кредитором была предоставлена возможность выбора программы кредитования, предусматривающая страхование только предмета залога, без страхования иных рисков.

Я настоящим подтверждаю, что все вопросы настоящего Заявления-Вопросника мне понятны, а данные мной ответы на указанные вопросы являются правдивыми и соответствуют имеющимся у меня сведениям. Мне известно, что дача мною ложных ответов на вышеуказанные вопросы ведет к признанию недействительным любого договора страхования, заключаемого СПАО «Ингосстрах» в отношении моей жизни, здоровья и имущества. Я также уполномочиваю любого зарегистрированного врача, медицинское учреждение, страховую организацию, владеющих записями или воспоминаниями о моем здоровье, передавать всю такую информацию, включая первичную медицинскую историю, СПАО «Ингосстрах» или его перестраховщикам. Я отказываюсь от каких-либо претензий по поводу передачи вышеназванной информации  СПАО «Ингосстрах»  и его перестраховщикам.

Прошу осуществить страхование (отмечайте любым доступным способом):
 недвижимого имущества, являющегося предметом договора об ипотеке, от огня и других опасностей по риску гибели (уничтожения), утраты (пропажи), повреждения

страховая сумма  Рыночная стоимость      

 Размер кредита      

 Размер кредита +     %      

 смерти, потери трудоспособности Залогодателя

страховая сумма  Размер кредита      

 Размер кредита +     %      

 потери имущества в результате прекращения права собственности П

страховая сумма  Рыночная стоимость      

 Размер кредита      

 Размер кредита +     %      

Продолжительность действия Договора страхования по требованию Кредитной организации (срок кредитования):

с “     ”  ________________ 20      г. по “     ”  ________________ 20     г.

Дата:     

Подпись:

Фамилия, имя, отчество:      

Я подтверждаю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление - вопросник соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования.

Подпись: /________________/