Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств данные о заявителе Тип обращения  осаго классическое  пву от Страхователя/Потерпевшего/Представителя


Скачать 62.27 Kb.
НазваниеЗаявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств данные о заявителе Тип обращения  осаго классическое  пву от Страхователя/Потерпевшего/Представителя
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы


Убыток № ___________________

от «____» _______________ 20____г.






ЗАЯВЛЕНИЕ О НАСТУПЛЕНИИ СОБЫТИЯ, ИМЕЮЩЕГО ПРИЗНАКИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ, ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

Данные о заявителе

Тип обращения  ОСАГО классическое  ПВУ

от Страхователя/Потерпевшего/Представителя___________________________________________

(для физического лица – Ф.И.О. Для юридического лица – наименование. Для представителя – Ф.И.О., реквизиты доверенности.)

Адрес ________________________________________________________________________________

(для физического лица/представителя – адрес места жительства. Для юридического – местонахождение)

E-mail потерпевшего для получения корреспонденции:_____________________________________

Телефон Страхователя/Потерпевшего/Представителя_____________________________________________

Настоящим заявляю, что в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) причинен вред:

 транспортному средству  иному имуществу жизни и/или здоровью

Дата ДТП .. г. Время ДТП  ч. мин. Количество участников ______________

Место ДТП: __________________________________________________________________________________

О событии заявлено:  ГИБДД  Органы внутренних дел  Другие организации  Не заявлено




Данные о транспортном средстве лица, ответственного за причиненный вред:

Марка, модель ТС гос. рег. знак ТС 
Водитель ТС на момент ДТП _____________________________________________________________________

(Ф.И.О.; контактный телефон)

Полис ОСАГО: серия  № __________________________________

(наименование Страховой компании)

Срок действия договора с .. г. по .. г.




Данные об имуществе Потерпевшего, которому был причинен вред в результате ДТП:


Собственник ___________________________________________________________________________________

(для физического лица – Ф.И.О. Для юридического лица – наименование, Ф.И.О. представителя)

Марка, модель ТС гос. рег. знак ТС 

VIN– идентификационный номер (при отсутствии указать номер кузова) Предъявлено (указать)  ПТС  СТС Серия №  Год выпуска ТС 
Водитель ТС на момент ДТП______________________________________________________________________

(Ф.И.О.; контактный телефон)

Полис ОСАГО: серия  № __________________________________

(наименование Страховой компании)

Срок действия договора с .. г. по .. г.

Иное имущество:_________________________________________________________________________________________




Прошу произвести страховую выплату:
 Выдать направление на ремонт СТОА (по выбору Страховщика)_____________________________________ (наименование приоритетной СТОА)

 Выплатить на р/с по калькуляции ООО «СК «Согласие»






Также мною заявлены дополнительные расходы, понесенные в результате ДТП:
 на эвакуацию  на хранение иные:____________________________________________________

Я предупрежден, что за представление заведомо ложных сведений и (или) недействительных документов несу ответственность в соответствии

с законодательством Российской Федерации. В случае представления заведомо ложных сведений или сокрытия обстоятельств, имеющих

существенное значение для определения степени риска, Страховая Компания освобождается от обязательств по выплате страхового возмещения.

Я предупрежден, что в случае выбора способа возмещения на р/с, расчет производится в соответствии с Единой Методикой определения размера расходов на восстановительный ремонт в отношении поврежденного транспортного средства, утвержденной Банком России 19 сентября 2014 г. N 432-П

Заявитель

_______________________________ __________

(Ф.И.О.) (Подпись)

«________» _______________________ 20_______ г.
М.П. для юр. лица

Заявление принял ____________________________

(должность)

_________________________________ _____________

(Ф.И.О.) (Подпись)

«________» __________________________ 20_________ г.




Схема происшествия

(Нарисуйте схему, где 1 – ТС потерпевшего, 2 – ТС причинителя вреда, 3,4 – другие участники)

Подробное описание обстоятельств страхового события








































Акт приема-передачи документов

Наименование документа

Подпись



  1. Заявление потерпевшего






  1. Извещение о дорожно-транспортном происшествии






  1. Оригинал справки ГИБДД (форма 154, оформлена надлежащим

образом)






  1. Копия протокола об административном правонарушении






  1. Копия постановления по делу об административном правонарушении






  1. Копия определения об отказе в возбуждении дела об

административном правонарушении






  1. Копия документа, удостоверяющего личность






  1. Документы подтверждающие право собственности на поврежденное имущество ( свидетельство о регистрации ТС, ПТС)






  1. Копия доверенности с правом получения страхового возмещения (для лиц, не являющихся собственниками поврежденного имущества)






Иные документы






  1. Реквизиты расчетного счета потерпевшего и банка, в котором он

открыт



































Реквизиты для перечисления возмещения:

Расч.(лицевой) счет № 

Получатель 

ИНН (для юридических лиц) 

Кпп (для юридических лиц) 

Наименование банка(номер отделения/филиал) 

Расчетный счет 

Корреспондентский счет 

БИК,ИНН 

Согласен на ознакомление, получение (в том числе, путем направления запроса в компетентные органы), хранение и обработку моих персональных данных Компанией.

Обязуюсь представить ТС (либо иное имущество, поврежденное в результате события) на осмотр по адресу, согласованному со Страховщиком.

Заявитель

_________________________ _____________ (Ф.И.О.) (Подпись)

«________»____________________ 20______ г.
М.П. для юр. лица

Заявление принял__________________________

(Должность)

____________________________ _______________

(Ф.И.О.) (Подпись)

«______» _______________________ 20_______г.

Похожие:

Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств данные о заявителе Тип обращения  осаго классическое  пву от Страхователя/Потерпевшего/Представителя iconСтатья Предмет Контракта Страховщик обязуется по заданию Страхователя...
Владельцев транспортных средств для обеспечения государственных нужд иркутской области

Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств данные о заявителе Тип обращения  осаго классическое  пву от Страхователя/Потерпевшего/Представителя iconОткрытого конкурс
Каско (ущерб, хищение), обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств (осаго) и добровольному...

Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств данные о заявителе Тип обращения  осаго классическое  пву от Страхователя/Потерпевшего/Представителя iconПеречень основных документов, необходимых для предоставления страхователем...
Документ, подтверждающий оплату страховой премии за страхование отправления с которым произошло событие, имеющее признаки страхового...

Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств данные о заявителе Тип обращения  осаго классическое  пву от Страхователя/Потерпевшего/Представителя iconУтверждено
Права и обязанности сторон при наступлении события, имеющего признаки страхового случая

Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств данные о заявителе Тип обращения  осаго классическое  пву от Страхователя/Потерпевшего/Представителя icon«Оказание услуг по обязательному страхованию гражданской ответственности...

Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств данные о заявителе Тип обращения  осаго классическое  пву от Страхователя/Потерпевшего/Представителя iconУтверждена
На оказание услуг по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств (осаго)

Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств данные о заявителе Тип обращения  осаго классическое  пву от Страхователя/Потерпевшего/Представителя iconУтверждена
На оказание услуг по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств (осаго)

Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств данные о заявителе Тип обращения  осаго классическое  пву от Страхователя/Потерпевшего/Представителя icon«Страховая компания «Капитал-полис страхование»
Взаимоотношения сторон при наступлении события, имеющего признаки страхового случая

Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств данные о заявителе Тип обращения  осаго классическое  пву от Страхователя/Потерпевшего/Представителя iconДоговор № / на оказание услуг по обязательному страхованию гражданской...

Заявление о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств данные о заявителе Тип обращения  осаго классическое  пву от Страхователя/Потерпевшего/Представителя iconКонкурсная документация предмет контракта Оказание услуг по обязательному...
Лот№1 «Оказание услуг по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств ОАО «Кинешемская городская...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск