Приложение к письму
Департамента здравоохранения города Москвы
от «___» июня 2018 г. №_________
(оформляется на бланке медицинской организации)
Дата, исх. номер
Министру Правительства Москвы, руководителю Департамента здравоохранения города Москвы
А.И. Хрипуну
Заявка
на получение гранта Правительства Москвы
«За применение передовых технологий в столичном здравоохранении»
1. Полное и сокращенное (при наличии) наименование медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
2. Адрес (место нахождения) медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы:
________________________________________________________________________.
3. Участие медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы в год подачи заявки:
Да / Нет (ненужное зачеркнуть).
4. Номер телефона и адрес электронной почты медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы:
1) телефон приемной руководителя ____________________________________;
2) адрес электронной почты___________________________________________.
5. Фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы: ________________________________________________________________________.
6. Показатели деятельности медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы за календарный год, предшествующий году подачи заявки1:
Таблица 1. Показатели деятельности медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы.
Наименование показателя, ед.измерения
|
Комментарий к расчёту
|
Фактическое значение показателя
за 2017 год
|
Указать расчет показателя (значение числителя и знаменателя) и источник данных (форма статистической отчетности №__, иное)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
Доля врачей, прошедших обучение у зарубежных специалистов (с выдачей по итогу обучения сертификата, диплома, свидетельства и др.) за календарный год, предшествующий году подачи заявки, и оказывающих на дату подачи заявки медицинскую помощь в стационарных условиях, из числа врачей, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (без учета врачей, работающих по совместительству или выполняющих работу по гражданско-правовым договорам), от общего числа врачей, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (без учета врачей, работающих по совместительству или выполняющих работу по гражданско-правовым договорам), проценты (цифровое значение указывается до разряда «десятые»)
|
Необходимо подтверждение обучения каждого врача с приложением сертификата, свидетельства, диплома, а также конференций с международным участием. В расчет принимается число врачей прошедших обучение (получивших документальное свидетельство) у зарубежных специалистов в период с 01.01.2017 г. по 01.01.2018 г.
|
_________
(расчет показателя: число врачей, прошедших обучение у зарубежных специалистов х 100 / общее число врачей стационара)
|
1. Число врачей, прошедших обучение у зарубежных специалистов в 2017 г. = ____ чел.
_________________________
2. Общее число врачей, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях = _____ чел.
_________________________
|
2.
|
Доля врачей высшей квалификационной категории, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (без учета врачей, работающих по совместительству или выполняющих работу по гражданско-правовым договорам), от общего числа врачей, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (без учета врачей, работающих по совместительству или выполняющих работу по гражданско-правовым договорам), проценты
(цифровое значение указывается до разряда «десятые»)
|
Расчет производить, используя данные по состоянию
на 01.01.2018 г.
|
_________ (расчет показателя: число врачей с высшей квалификационной категорией х 100 / общее число врачей стационара)
|
1. Число врачей, высшей квалификационной категории = ________ чел. (на 01.01.2018 г.)
2. Общее число врачей, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях = _______ чел.( на 01.01.2018 г.)
|
3.
|
Доля врачей получивших статус «Московский врач»2 и оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (без учета врачей оказывающих первичную медико-санитарную помощь, врачей работающих по совместительству или выполняющих работу по гражданско-правовым договорам), от общего числа врачей следующих специальностей:
Акушерство-гинекология
Анестезиология-реаниматология
Дерматовенерология
Кардиология
Лучевая диагностика (рентген)
Неврология
Оториноларингология
Педиатрия
Психиатрия
Терапия
Травматология
Урология
Хирургия
Эндокринология
, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (без учета врачей, работающих по совместительству или выполняющих работу по гражданско-правовым договорам), проценты
(цифровое значение указывается до разряда «десятые»)
|
Расчет производить, используя данные по состоянию
на 31.12.2017 г.
|
|
1. Число врачей стационара, получивших статус «Московский врач»
= ______ чел. (на 31.12.2017 г.)
_________________________
2. . Число врачей следующих специальностей:
1. Акушерство-гинекология
2. Анестезиология-реаниматология
3. Дерматовенерология
4. Кардиология
5. Лучевая диагностика (рентген)
6. Неврология
7. Оториноларингология
8. Педиатрия
9. Психиатрия
10. Терапия
11. Травматология
12. Урология
13. Хирургия
14. Эндокринология
,оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях = _______ чел.
(на 31.12.2017 г.)
|
4.
|
Доля случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), от общего числа случаев госпитализации, проценты
(цифровое значение указывается до разряда «десятые»)
|
Расчет производить, учитывая случаи оказания ВМП (бюджет и ОМС) за 2017 год, по данным специализированной информационной системы Минздрава РФ
|
|
Число случаев оказания ВМП (бюджет) _________
Число случаев оказания ВМП (ОМС)___________
Общее число случаев госпитализаций _________
|
5.
|
Магнитно-резонансные томографы,
количество исследований
|
Указать количество исследований на один аппарат в сутки по данным портала ДЗМ за отчётный период
|
|
1. Число аппаратов_____ шт.
2. Количество исследований
_______________ в 2017 г.
|
6.
|
Компьютерные томографы,
количество исследований
|
Указать количество исследований на один аппарат в сутки по данным портала ДЗМ за отчётный период
|
|
1. Число аппаратов_____ шт.
2. Количество исследований
_______________ в 2017 г.
|
________________________
1 Заполняются все строки таблицы. При этом в случае отсутствия сведений по показателю в конкретной строке проставляется прочерк «-».
2 В соответствии с постановлением Правительства Москвы от 11 апреля 2017 года № 178-ПП «О реализации в городе Москве пилотного проекта «О присвоении статуса «Московский врач».
Таблица 2. «Доля хирургических операций с применением эндоскопической аппаратуры от общего числа хирургических операций» (исключив из общего числа операций офтальмологические вмешательства, родовспоможение, сердечно-сосудистые, нейрохирургические вмешательства).
|
Количество хирургических операций в 2017 году
|
1
|
Всего операций (без учета офтальмологических вмешательств, родовспоможений, сердечно-сосудистых, нейрохирургических вмешательств), ед.
|
В 2017 г. выполнено________ операций.
|
2
|
из них по профилям:
|
|
из них количество выполненных операций с использованием эндоскопической техники по профилям:
|
|
указать примененную
эндоскопическую технику*
|
2.1.
|
По _________________
«указать профиль»,
|
___________ед.
|
по _________________
«указать профиль»,
|
___________ед.
|
«указать эндоскопическую технику»
|
2.2.
|
По _________________
«указать профиль»,
|
___________ед.
|
по _________________
«указать профиль»,
|
___________ед.
|
«указать эндоскопическую технику»
|
2.3.
|
По _________________
«указать профиль»,
|
___________ед.
|
по _________________
«указать профиль»,
|
___________ед.
|
«указать эндоскопическую технику»
|
|
|
|
Итого с использованием эндоскопической техники:
|
|
|
*под эндоскопической техникой следует понимать лапароскопические и роботические операции, видеоэндоскопические вмешательства, артроскопические вмешательства, гистероскопические вмешательства, эндоурологические вмешательства, эндоскопические вмешательства с применением гибкой эндоскопии.
Ф.И.О. руководителя медицинской организации
государственной системы здравоохранения
города Москвы/ Ф.И.О. лица, его заменяющего
(основание и реквизиты документа,
подтверждающие полномочия и.о.) _________________________
подпись
М.П.
_________________________________________________________________________________________________________________________
Заявка принята «__» ________ 20___ г. № __________________________
(заполняется работником Департамента здравоохранения города Москвы) |
