Ооо «рн-уфанипинефть», в лице генерального директора Янбулатова Радика Рашитовича, именуемого в дальнейшем “Страхователь”

Скачать 488.54 Kb.

Название	Ооо «рн-уфанипинефть», в лице генерального директора Янбулатова Радика Рашитовича, именуемого в дальнейшем “Страхователь”
страница	2/4
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

1 2 3 4

Приложение №1

к договору № ___

от _____________
(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортного средства

1. Страхователь

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество ^{^*} гражданина)

(дата рождения гражданина)

(ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)

(серия)

(номер)

Адрес

(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

(населенный пункт)

(улица)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Телефон
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом
“Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

на срок действия с

“

”

г. по “

”

г.

2. Транспортное средство

Собственник

(полное наименование юридического лица)
(фамилия, имя, отчество * гражданина)

(дата рождения гражданина)

(ИНН юридического лица)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность)

(серия)

(номер)

Адрес

(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

(населенный пункт)

(улица)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства
Идентификационный номер транспортного средства
Год изготовления транспортного средства

Мощность двигателя транспортного средства
	(кВт)		(л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг

(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест

(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) №

Кузов (прицеп) №

Документ о регистрации транспортного средства

(паспорт транспортного средства,
свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)


(серия)		(номер)		(дата выдачи)

Государственный регистрационный знак

Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра:

(номер)

(дата очередного технического осмотра)

Транспортное средство может быть использовано с прицепом □ да, □ нет
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

□ личная,

□ учебная езда,

□ такси,

□ перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,

□ прокат / краткосрочная аренда,

□ регулярные пассажирские перевозки / перевозки пассажиров по заказам,

□ дорожные и специальные транспортные средства,

□ экстренные и коммунальные службы,

□ прочее
3. К управлению ТС допущены:

любые водители (без ограничений)
только следующие водители

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Водительское удостоверение (серия, номер)	Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет

4.Транспортное средство будет использоваться

с	20	г. по	20	г.
с	20	г. по	20	г.
с	20	г. по	20	г.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных

средств в отношении указанного транспортного средства			,
	(серия)	(номер)
страховщик			.

5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года)

Страховой полис				получил.
	(серия)		(номер)

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь		(		)
	(подпись)		(ф.и.о.)

“		”		20		г.
(дата заполнения заявления)

Заполняется страховщиком / представителем страховщика

6. Страховая премия

Базовая ставка	Коэффициент								Итого
Базовая ставка	территории преимущественного использования транспортного средства	наличия или отсутствия страховых выплат	возраста и стажа водителей	сезонного использования транспортного средства	краткосрочного страхования	мощности двигателя легкового автомобиля	применяемый при использовании транспортного средства с прицепом	применяемый при грубых нарушениях условий страхования	Итого
ТБ	КТ	КБМ	КВС	КС	КП	КМ	КПР	КН

Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному страхованию: ____________________ __________

(номер) (дата)

7. Особые отметки

Страховщик/представитель страховщика		(		)
	(подпись)		(ф.и.о.)

“			”		20		г.
	(дата заполнения заявления)

Приложение «А» к Заявлению о заключении договора ОСАГО от _____________ 20_ г. (с примером по заполнению).

№ п/п	Марка, модель ТС	Категория тс	Идентификационный номер (VIN) ТС	Год изготовления	Мощность двигателя КВт/л.с	Разрешенная максимальная масса, кг (для грузовых ТС)	Количество пассажирских мест (для автобусов, троллейбусов, трамваев)	Шасси (рама) №	Кузов (прицеп) №	Документ о регистрации ТС			Государственный регистрационный знак	Диагностическая карта или Талон технического осмотра (талон о прохождении государственного технического осмотра)	ТС сдается/не сдается в прокат, аренду	Цель использования ТС	Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику ТС _____________	Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования владельцев данного ТС________ (указывается в случае, если договором обязательного страхования не предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством допущены только указанные страхователем водители)	Предыдущий договор ОСАГО	Страховой полис		ТС используется
										Документ о регистрации ТС										Страховой полис		ТС используется
										Серия	№	дата выдачи								Серия	№	с	по
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
1	ВАЗ-21011	В	Х4ХDM6804X0000246	1980	45/60	----	----	Б/н	123456	39ТЕ	692673	17.02.2003	В710ЕН99	77ВХ 123456, октябрь 2012 года	Не сдается	личная	3	нет	ЗАО «ХХХ» ААА0101010101	ААА	123456789	01.01.2008	31.12..2008

Особые отметки

Страховые полисы получил.

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии на каждое ТС получил.
Страхователь ___________________ (_____________________________) Представитель страховщика ____________(___________________________)

^{(подпись) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (фамилия, имя, отчество)}

"______" _________________20___ г. "______" ________________20_ г.

^{(дата заполнения заявления)}
Форма Согласована

1 2 3 4

Похожие:

	Договор № на оказание услуг по метрологическому обслуживанию комплекта... Общество с ограниченной ответственностью «рн-уфанипинефть», именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице генерального директора Янбулатова...		«тэс», именуемое в дальнейшем «Страхователь», в лице Генерального... «ТранснефтьЭлектросетьСервис» (ооо «тэс»), именуемое в дальнейшем «Страхователь», в лице Генерального Директора, Быкова Сергея Владимировича,...
	Ооо «СпецТранс», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Генерального... Ооо «СпецТранс», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Генерального директора Фролова Дмитрия Николаевича, с одной стороны...		Договор на оказание аудиторских услуг Акционерное общество «Транснефть – Урал» (ао «Транснефть-Урал»), именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице генерального директора...
	В лице Генерального директора Федяева Юрия Алексеевича, действующего... Устава, с одной стороны, и ООО именуемое в дальнейшем Заказчик, в лице Генерального директора, действующего на основании Устава с...		Общество с ограниченной ответственностью «ТранснефтьЭлектросетьСервис»... Общество с ограниченной ответственностью «ТранснефтьЭлектросетьСервис» (далее ООО «тэс»), именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице...
	Ооо «Газпром бурение», именуемое в дальнейшем "Заказчик", в лице... Ооо «Газпром бурение», именуемое в дальнейшем "Заказчик", в лице Генерального директора Бурбасова Андрея Николаевича, действующего...		Предоставляется/не предоставляется и количество «Член Клуба», является предложением ООО «Алекс Фитнес», именуемого в дальнейшем «Клуб», в лице Генерального директора Ковалева Андрея...
	Общество с ограниченной ответственностью «Транснефть Восток» (ооо... Общество с ограниченной ответственностью «Транснефть Восток» (ооо «Транснефть Восток»), именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице...		Стороны и ООО «Сеть автоматизированных пунктов выдачи», именуемое... Ооо «Сеть автоматизированных пунктов выдачи», именуемое в дальнейшем «Агент», в лице заместителя Генерального директора по Коммерческим...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru