Я заверяю, что все сведения, указанные мною в опросном листе, являются правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отклонения заявки либо отказа во включении в реестр ПКО.
Руководитель организации _______________/________________
М.П. Ф.И.О.
Дата ______________
Примечание (при заполнении не печатать):
В «Опросном листе заявителя» выбранное значение необходимо отметить знаком .
Приложение Г.1
(обязательное)
Общие сведения о заявителе
№ п/п
|
Наименование
|
Сведения
|
1
|
2
|
3
|
1
|
Полное и сокращенное наименование организации, ИНН, ОГРН, КПП
|
|
2
|
Место нахождения юридического лица
(наименование населенного пункта, муниципального образования)
|
|
3
|
Адрес юридического лица в пределах его местонахождения
|
|
4
|
Адрес фактический
|
|
5
|
Адрес почтовый
|
|
6
|
Телефон
|
|
7
|
Факс
|
|
8
|
Электронная почта
|
|
9
|
Руководитель организации (должность, ФИО)
|
|
10
|
Банковские реквизиты
|
|
11
|
Документ о регистрации, дата выдачи
|
|
12
|
Основной вид деятельности организации
|
|
13
|
Филиалы (наименование, адрес)
|
|
14
|
Дочерние и юридически зависимые предприятия (наименование, адрес)
|
|
15
|
Уставный капитал, тыс.руб.
|
|
16
|
Распределение собственности (акций): %
юридические лица (указать наименование)
физические лица
госсобственность
|
|
17
|
Контактное лицо
|
|
Руководитель организации /
М.П. Ф.И.О.
Дата ______________
Приложение Г.2
(обязательное)
СВЕДЕНИЯ
о цепочке собственников заявителя
Наименование заявителя
|
|
ИНН
|
|
ОГРН
|
|
КОД ОКВЭД
|
|
Фамилия, имя, отчество руководителя
|
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя
|
___________________________________________________________________________________________________________________
|
N п/п*
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование/ФИО
|
Адрес регистрации
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность
(для физического лица)
|
Руководитель/ участник/ акционер/ бенефициар
|
Информация о подтверждающих документах (Наименование, реквизиты и т.д.)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.1
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Настоящим подтверждается наличие согласия субъектов персональных данных, содержащихся в настоящем документе, на их раскрытие путем предоставления в ПАО «Транснефть», организации системы «Транснефть», а также последним в органы государственной власти.
Примечание:
|
|
1, 2, и т.д. - собственники контрагента (собственники первого уровня)
|
|
|
|
|
2.1, 2.2 и т.д. руководитель и собственники организации 2 (собственники второго уровня)
|
|
|
|
|
и так далее по аналогичной схеме до конечного бенефициара (пример 2.1.1)
|
|
|
|
______________ _______________ ________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
________________
(Дата)
Приложение Г.3
(обязательное)
СВЕДЕНИЯ
о финансовых показателях заявителя
(наименование организации)
№ пп
|
Наименование
|
ед. изм.
|
Показатель
|
Примечания
|
1
|
Уставный капитал
|
тыс. руб.
|
|
|
2
|
Дебиторская задолженность на конец последнего отчетного периода
|
тыс. руб.
|
|
|
3
|
Кредиторская задолженность на конец последнего отчетного периода
|
тыс. руб.
|
|
|
4
|
Чистые активы на конец последнего отчетного периода
|
тыс. руб.
|
|
|
5
|
Коэффициент обеспеченности собственными оборотными средствами
|
ед.
|
|
|
6
|
Задолженность перед бюджетом
|
тыс. руб.
|
|
|
7
|
Показатели выручки за последние 3 года
|
-
|
-
|
|
7.1
|
2014 год
|
тыс. руб.
|
|
|
7.2
|
2015 год
|
тыс. руб.
|
|
|
7.3
|
2016 год
|
тыс. руб.
|
|
|
7.4
|
Среднегодовой показатель
|
тыс. руб.
|
|
|
Руководитель организации /
М.П. Ф.И.О.
Дата ______________
Примечание: Правила заполнения показателей финансового состояния: (при заполнении формы удалить)
1. Уставный капитал - показатель указывается на основании представленной выписки из ЕГРЮЛ и Устава организации.
2. Информация о дебиторской и кредиторской задолженностям на конец последнего отчетного периода (показатели 2,3) – показатели указываются на основании предоставленной финансовой отчетности за последний завершенный отчетный период.
3. Чистые активы на конец последнего отчетного периода – показатель рассчитывается на основании предоставленной бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период. В случае отрицательных чистых активов группе проверки необходимо запросить пояснения у заявителя, сделать пометку в примечании о предоставлении дополнительных сведений и приложить документ к Акту проверки.
Расчет чистых активов (ЧА) по бухгалтерскому балансу организации.
ЧА= (Баланс (стр.1600) ЗУ) (Итого по разделу IV (стр.1400) + (Итого по разделу V (стр.1500)) (Доходы будущих периодов (стр.1530)),
где ЗУ – задолженность участников (Учредителей) по взносам в уставной капитал (в балансе отдельно не выделяется и отражается в составе краткосрочной дебиторской задолженности).
Чистые активы организации должны быть как минимум положительные. Отрицательные чистые активы – признак несостоятельности организации, говорящий о том, что организация полностью зависит от кредиторов и не имеет собственных средств.
4. Обеспеченность собственными оборотными средствами – показатель рассчитывается на основании предоставленной бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период.
Расчет коэффициента обеспеченности собственными оборотными средствами (КОСОС):
КОСОС=(Собственный капитал (стр. 1300) – Внеоборотные активы (стр. 1100))/Оборотные активы (стр. 1200).
Рекомендованное значение КОСОС≥0,1.
При несоответствии показателя КОСОС рекомендованному значению прикладываются разъяснения в форме письма/информационной справки
|
